Tribunal judiciaire, 27 août 2024. 23/01552

Tribunal judiciaire de Bobigny Service du contentieux social Affaire : N° RG 23/01552 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YCB7 Jugement du 27 AOUT 2024 TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY JUGEMENT CONTENTIEUX DU 27 AOUT 2024 Serv. contentieux social Affaire : N° RG 23/01552 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YCB7 N° de MINUTE : 24/01580 DEMANDEUR Madame [S] [Z] [O] [Adresse 2] [Localité 4] non comparante DEFENDEUR CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS [Adresse 1] [Localité 3] représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104 COMPOSITION DU TRIBUNAL DÉBATS Audience publique du 22 Mai 2024. Madame Sandra MITTERRAND, Présidente, assistée de Monsieur Nicolas GRATCH et Monsieur Dominique BIANCO, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier. Lors du délibéré : Présidente : Sandra MITTERRAND, Juge Assesseur : Nicolas GRATCH, Assesseur salarié Assesseur : Dominique BIANCO, Assesseur employeur JUGEMENT Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, par Sandra MITTERRAND, Juge, assistée de Dominique RELAV, Greffier. Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE FAITS ET PROCÉDURE Par courrier du 23 février 2023, dont l’accusé de réception est revenu portant mention “pli avisé et non réclamé”, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis a informé Madame [S] [Z] [O] que les feuilles de soins dentaires concernant la pose de 12 couronnes le 12 décembre 2022 ne sont pas authentiques et qu’elle était redevable de la somme de 1.008 euros. Par courrier du 5 avril 2023, reçu le 6 avril 2023, la CPAM l’a informé de ce qu’elle a utilisé de fausses feuilles de soins dentaires pour la pose de 12 couronnes le 12 décembre 2022 en vue de percevoir des prestations non justifiées d’un montant de 1.008 euros et qu’elle encourt une pénalité financière d’un montant pouvant aller de 342 euros à 2.016 euros à ce titre. Par courrier du 21 juin 2023, reçu le 26 juin 2023, la CPAM de la Seine-Saint-Denis a notifié à Madame [S] [Z] [O] que malgré ses observations, une pénalité financière d’un montant de 2.016 euros lui est appliquée. Par courrier reçu le 23 août 2023 au greffe, Madame [S] [Z] [O] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la CPAM lui appliquant une pénalité financière. A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée à l’audience du 31 janvier 2024, laquelle a fait l’objet d’un renvoi et a été retenue à l’audience du 22 mai 2024, date à laquelle les parties ont été régulièrement convoquées pour y être entendues en leurs observations. Par conclusions en défense déposées et oralement développées à l’audience, la CPAM de la Seine-Saint-Denis, représentée par son conseil, demande au tribunal de : - déclarer bien fondée la pénalité financière prononcée par la CPAM d’un montant de 2.016 euros, - condamner reconventionnellement Madame [Z] [O] à lui payer la somme de 2.016 euros, - débouter Madame [Z] [O] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions. Bien que régulièrement convoquée à l’audience de renvoi par lettre recommandée dont l’accusé de réception a été signé en date du 3 février 2024, Madame [Z] [O] n’a pas comparu et ne s’est pas fait représenter à l’audience. Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience. L’affaire a été mise en délibéré au 27 août 2024 et le jugement rendu par mise à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny. MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la qualification du jugement Selon l’article 468 du code de procédure civile, “ Si, sans motif légitime, le demandeur ne comparaît pas, le défendeur peut requérir un jugement sur le fond qui sera contradictoire, sauf la faculté du juge de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure ”. En l’espèce, Madame [Z] [O] a été convoquée par lettre recommandée du 31 janvier 2024 dont l’avis de réception est revenu signé au greffe du tribunal le 3 février 2024. Elle n’a toutefois pas comparu et ne s’est pas fait représenter. La CPAM de Seine-Saint-Denis a donc sollicité un jugement sur le fond lors de l’audience du 22 mai 2024. En conséquence, il sera statué sur le fond et le jugement sera contradictoire conformément à l’article 468 du code de procédure civile. Sur la demande de confirmation de la pénalité financière Aux termes de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale,“I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : 1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; (...) II.-La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; 1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ; (...) III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. Selon l’article R.147-11 code de la sécurité sociale “Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : 1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;”. Il est constant que la pénalité financière infligée à un assuré doit être établie proportionnellement à la gravité des faits reprochés, compte tenu en particulier de leur caractère intentionnel ou répété, de l'importance et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés afin de se soustraire à ses obligations. Il résulte de l’ensemble de ces dispositions qu’il appartient au juge saisi d’un recours contre une pénalité de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière. En l’espèce, il résulte des pièces produites par la CPAM qu’elle a notifié à Madame [Z] [O] par courrier du 23 février 2023 que des prestations ont été versées à tort au motif que “des anomalies ont été constatées lors du contrôle des feuilles de soins dentaires concernant la pose de 12 couronnes le 12/12/2022" et qu’elle était redevable de la somme de 1.008 euros. La CPAM produit le tableau récapitulatif des prestations versées à tort relatives à la pose de couronnes par le centre dentaire Beausevran et les feuilles de soins délivrées par le centre précité. Elle justifie également d’un échange électronique avec le centre bucco-dentaire le 8 février 2023 lequel expose que les feuilles de soins sont fausses et que le dentiste concerné compte déposer une plainte. La CPAM verse également aux débats la notification de pénalité financière à l’encontre de Madame [Z] [O], laquelle a accusé réception le 26 juin 2023 et qui contient les observations écrites du 30 mai 2023 et orales du 5 juin 2023 de l’assurée suivantes :“vous confirmez n’être jamais allée dans ce centre de santé et n’avoir jamais reçu de feuilles de soins de cet établissement, votre compte Ameli a été piraté et vous pensez qu’il s’agit d’une fraude qui peut venir d’un piratage. Vous avez reçu une notification de connexion depuis un autre appareil que le vôtre, vous confirmez avoir reçu les sommes mais que vous pensiez qu’elles étaient en rapport avec votre congé maternité, vous avez perdu votre carte vitale et vous avez envoyé plusieurs feuilles de soins, vous ne pouvez pas expliquer pourquoi le bénéfice de la fraude est à votre profit”. La CPAM retient que “(...) En effet, vous n’avez pas versé de pièce au dossier prouvant le piratage de votre compte Ameli. De plus le lien entre cette connexion éventuelle et l’utilisation frauduleuse de feuilles de soins n’est pas prouvé. Vous n’avez par ailleurs signalé aucune autre anomalie concernant vos remboursements. Lors de notre échange vous m’avez confirmé que vous n’avez pas de compte joint et que vous êtes l’unique utilisatrice de votre compte bancaire. Ainsi, le bénéfice de la fraude a été à votre unique avantage”. En réponse, Madame [Z] [O] n’est ni présente ni représentée à l’audience et il ressort de son courrier de saisine du tribunal qu’elle ne conteste pas avoir perçu les remboursements litigieux, qu’elle indique qu’elle pensait qu’il s’agissait de remboursements d’examens médicaux liés à sa grossesse et qu’elle s’engage à rembourser la somme perçue de 1.008 euros. Il résulte de ces éléments que Madame [Z] [O] ne conteste pas avoir reçu à tort les prestations et qu’elle n’apporte aucun élément susceptible de justifier le piratage de son compte ameli dont elle fait état, dès lors qu’elle n’était ni présente, ni représentée à l’audience. Dans ces conditions, Madame [Z] [O] ayant adressé de fausses feuilles de soins dentaires concernant la pose de 12 couronnes pour un montant de 1.008 euros, la gravité des faits est avérée et le montant maximal de la pénalité financière était effectivement de 2.016 euros. En conséquence, il convient de confirmer la pénalité financière d’un montant de 2.016 euros et par conséquent, Madame [Z] [O] n’apportant aucun justificatif de nature à démontrer qu’elle s’est libérée de la créance, de la condamner au paiement de cette somme. Sur les dépens L'article 696 du code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. Il convient en conséquence de condamner Madame [Z] [O], partie perdante, aux entiers dépens de l’instance. Sur l’exécution provisoire Il convient d’ordonner l’exécution provisoire en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, en dernier ressort et rendu par mise à disposition au greffe ; Confirme la pénalité financière d’un montant de 2.016 euros notifiée par la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis à Madame [S] [Z] [O] le 21 juin 2023 ; Condamne Madame [S] [Z] [O] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis la somme de 2.016 euros à ce titre, en deniers ou quittances ; Condamne Madame [S] [Z] [O] aux entiers dépens ; Ordonne l’exécution provisoire du présent jugement ; Rappelle que tout pourvoi en cassation à l'encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification. Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de BOBIGNY. La Minute étant signée par : La greffière La présidente Dominique RELAV Sandra MITTERRAND