Cour de cassation, 26 novembre 1998. 97-12.066

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant : Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 25 novembre 1996 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil, au profit de M. Michel X..., demeurant ..., défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 1er octobre 1998, où étaient présents : M. Favard, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, conseillers, MM. Petit, Liffran, conseillers référendaires, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM du Val-de-Marne, les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique, pris en ses trois branches : Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge un traitement bucco-dentaire effectué sur la personne de M. X... et coté KC 15 ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Créteil, 25 novembre 1996) a accueilli le recours de l'assuré contre cette décision ; Attendu que la Caisse fait grief au Tribunal d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, d'une part, que lorsque la nomenclature prévoit qu'un acte est soumis à la formalité de l'entente préalable, il ne peut être pris en charge en l'absence d'accord préalable de la Caisse ; qu'en l'espèce, le Tribunal, qui constatait qu'un refus avait été opposé à la demande de prise en charge litigieuse, n'a pu la condamner à le prendre en charge sans violer l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; et alors, d'autre part, que le refus de prise en charge d'un traitement par la Caisse est opposable à l'assuré quelle qu'en soit la raison ; qu'en décidant que le refus de la Caisse, parce qu'il était lié à une insuffisance de la demande d'entente préalable, n'était pas opposable à l'assuré, le Tribunal a derechef violé l'article 7 de la nomenclature ; alors enfin, qu'à réception d'une demande d'entente préalable imprécise ou incomplète, les organismes sociaux n'ont aucune obligation de convoquer l'assuré pour pallier les carences du praticien ; qu'en l'espèce, le Tribunal n'a donc pu condamner la Caisse à prendre en charge les frais litigieux au motif qu'elle aurait pu convoquer son assuré pour voir quels étaient les soins nécessaires sans violer l'article 1382 du Code civil ; Mais attendu que le Tribunal était seulement saisi d'un recours contre une décision de l'organisme social en date du 29 juin 1995 refusant la prise en charge d'un traitement effectué le 27 mars 1995 ; que le moyen est inopérant ; PAR CES MOTIFS : REJETTE le pourvoi ; Condamne la CPAM du Val-de-Marne aux dépens ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-six novembre mil neuf cent quatre-vingt-dix-huit.