Cour d'appel, 30 janvier 2025. 22/08279

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE Chambre 4-8a ARRÊT AU FOND DU 30 JANVIER 2025 N°2025/57 Rôle N° RG 22/08279 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BJRCF [W] [D] C/ CPAM DES BDR Copie exécutoire délivrée le : 30 janvier 2025 à : - Me Gisèle RAYNAUD-BREMOND, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE - CPAM DES BDR Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du Tribunal Judicaire de Marseille en date du 09 Mai 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 20/01776. APPELANT Monsieur [W] [D], demeurant [Adresse 4] - [Localité 2] représenté par Me Gisèle RAYNAUD-BREMOND, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE substitué par Me Amélie BOUTIN-CHENOT, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE INTIMEE CPAM DES BDR, demeurant [Adresse 3] - [Localité 1] représenté par Mme [F] [U] en vertu d'un pouvoir spécial *-*-*-*-* COMPOSITION DE LA COUR En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Décembre 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère, chargée d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller Greffier lors des débats : Madame Séverine HOUSSARD. Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 30 Janvier 2025. ARRÊT Contradictoire, Prononcé par mise à disposition au greffe le 30 Janvier 2025 Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. ************ EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE M. [D] exerçait la profession de réparateur PC route lorsqu'il a été hospitalisé en urgence pour une rupture de l'aorte descendante et ascendante le 5 mai 2017. Compte tenu de son incapacité à reprendre le travail, le médecin du travail a rendu un avis d'inaptitude au travail le 27 juin 2019. Puis, M. [D] a été licencié pour inaptitude le 12 juillet suivant. Entre temps, par courrier du 12 juillet 2018, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a notifié à M. [D] sa décision de lui attribuer une pension d'invalidité de catégorie II à compter du 1er mai 2018. Considérant que son état de santé avait défavorablement évolué, le 29 juillet 2019, M. [D] a sollicité l'attribution d'une pension d'invalidité de catégorie III qui lui a été refusée. Il a formé un recours devant la commission de recours amiable qui, par décision du 10 mars 2020, l'a rejeté. Par lettre datée du 7 juillet 2020, M. [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille de son recours. Par jugement rendu le 9 mai 2022, le tribunal, après consultation le 7 avril 2022, du docteur [P] désigné par la juridiction, a : - reçu le recours en la forme et l'a déclaré mal-fondé, - dit que M. [D] ne présentait pas à la date impartie pour statuer un taux d'incapacité lui permettant le reclassement dans la catégorie III des invalides, - laissé la part des dépens, à l'exception des frais de consultation médicale ordonnée à l'audience, à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie. Par déclaration au greffe de la cour datée du 31 mai 2022, M. [D] a interjeté appel du jugement. A l'audience du 21 septembre 2023, l'appelant a demandé à la cour de : - infirmer le jugement en ce qu'il a déclaré son recours mal-fondé et l'a débouté, - condamner la caisse primaire d'assurance maladie à lui octroyer le bénéfice de la pension d'invalidité de catégorie III, - subsidiairement, ordonner une expertise aux fins de déterminer si son état de santé nécessite le recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie conformément aux dispositions de l'article D.434-2 du code de la sécurité sociale, - en tout état de cause, condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui verser la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles. La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, a demandé à la cour de confirmer le jugement et de débouter l'appelant. Par arrêt avant-dire droit en date du 9 novembre 2023, la présente cour a ordonné la consultation du docteur [N] [V], aux fins qu'il détermine au vu des pièces médicales produites par les parties, à charge pour celles-ci de lui communiquer, si au jour de la demande en invalidité de catégorie III, le 29 juillet 2019, l'état de santé de M. [D] rendait nécessaire l'assistance par une tierce personne pour effectuer un ou plusieurs actes ordinaires de la vie visés dans la grille de questions de l'article D.434-2 du code de la sécurité sociale, en justifiant la réponse donnée à chacune de ces questions. L'expert a rendu son rapport le 12 novembre 2024 en concluant qu'à la date de la demande d'invalidité de catégorie III, le 29 juillet 2019, M. [D] ne nécessitait pas l'assistance d'une tierce personne. EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES A l'audience du 12 décembre 2024, M. [D] reprend les conclusions dont un exemplaire est déposé et visé par le greffe le jour-même. Il demande à la cour de : - réformer le jugement, - condamner la caisse primaire d'assurance maladie à lui octroyer le bénéfice de la pension d'invalidité catégorie III, - condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui verser la somme de 4.000 euros à titre de frais irrépétibles. Au soutien de ses prétentions, il fait d'abord valoir qu'il est médicalement constaté que son état de santé nécessite l'aide d'une tierce personne. Il se fonde sur le certificat du professeur [L] [Z], chirurgien orthopédiste, sur les préconisations d'attribution d'une invalidité de catégorie III de son médecin traitant depuis septembre 2018, sur la consultation en première instance du docteur [P] qui constate la nécessité d'une aide humaine notamment pour 'sortir de / quitter son domicile', sur la constatation de la perte de son autonomie par le docteur [X], psychiatre, et sur l'évaluation, par la Maison Départementale des Personnes Handicapées, de son taux de handicap à plus de 80%, ainsi que sur l'attestation de son épouse qui a dû cesser de travailler depuis le début de l'année 2024 pour l'assister dans les actes de la vie quotidienne. Ensuite, il remet en cause le rapport de consultation du docteur [V] au motif que les avis des médecins conseils de la caisse primaire d'assurance maladie, en date des 31 octobre 2018 et 28 octobre 2019, sur lesquels les conclusions expertales sont fondées, ne lui ont été communiqués que dans le cadre de l'accedit, ce qui contrevient au principe du contradictoire. Il ajoute que ces avis, rendus sans examen médical du requérant, ni questionnement du médecin traitant, ne peuvent permettre d'apprécier son état de dépendance et la nécessité d'une tierce personne. Il se fonde sur le certificat du docteur [K], médecin traitant, pour démontrer que celle-ci nie avoir rempli un questionnaire médical 'tierce personne' comme le prétendent les médecins conseil de la caisse et que les réponses au questionnaire qui lui sont attribuées ne correspondent pas à son état de santé de l'époque. Il ajoute que l'expert n'a pas répondu à ses dires en renvoyant à la chronologie des pièces médicales du dossier. Enfin, il reproche à l'expert de se contredire en concluant à l'absence de nécessité d'une assistance par tierce personne dans les actes de la vie quotidienne alors que son état de santé est stationnaire depuis 2018 et qu'il est constaté par l'expert, dans son examen clinique, et dans ses réponses au questionnaire visé à l'article D.434-2 du code de l'action sociale et des familles, qu'il est dans l'impossibilité de se lever seul et se coucher seul, de faire ses transferts, de se relever en cas de chute, de se vêtir et se dévêtir seul, et qu'il a besoin d'être aidé pour aller à la selle. La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, reprend oralement les conclusions déposées et visées par le greffe le jour de l'audience. Elle demande à la cour d'entériner le rapport d'expertise, confirmer le jugement et débouter l'appelant. Au soutien de ses prétentions, la caisse fait valoir que le rapport du médecin consulté est clair, précis et dénué d'ambiguïté, de sorte qu'il doit être entériné par la cour. Elle considère que M. [D] ayant pu prendre connaissance de la grille d'évaluation du recours à tierce personne transmise par le service médical lors de l'accedit et dans le pré-rapport de l'expert, le principe du contradictoire a été respecté. Elle considère que le médecin traitant de M. [D] ne peut nier avoir rempli un tel questionnaire alors qu'elle se prévaut d'avoir rempli une grille qu'elle qualifie de 'rectificative'. Elle fait valoir que l'appelant ne peut reprocher à l'expert de n'avoir pas intégré son dossier MDPH du 22 mars 2018 alors qu'il n'est pas contemporain de la demande de la pension d'invalidité de catégorie III et que les critères d'attribution sont distincts pour la Maison Départementale des Personnes Handicapées et l'assurance maladie. Elle rappelle que l'expert a répondu au questionnaire visé à l'article D.434-2 du code de l'action sociale et des familles en précisant bien qu'il se situait au jour de l'examen, soit cinq ans après la demande, de sorte que ces réponses ne contredisent pas ses propos issus de la lecture chronologique des éléments du dossier. Elle fait remarquer que l'intéressé n'a pas communiqué à l'expert des pièces médicales contemporaines de sa demande, susceptibles de remettre en cause son avis. Il convient de se reporter aux écritures des parties pour un plus ample exposé du litige. MOTIFS DE LA DECISION En vertu des articles L.341-1 et suivants du code de la sécurité sociale, l'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant de plus de deux tiers sa capacité de travail ou de gains et le montant de la pension est déterminé en fonction de la catégorie dans laquelle il se trouve : catégorie 1 : il est capable d'exercer une activité rémunérée, catégorie 2 : il est absolument incapable d'exercer une profession quelconque, catégorie 3 : il est absolument incapable d'exercer une profession quelconque et se trouve dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie . L'article D.434-2 du même code énumère les actes ordinaires de la vie à prendre en compte sous la forme du questionnaire suivant : 1. La victime peut-elle se lever seule et se coucher seule ' 2. La victime peut-elle s'asseoir seule et se lever seule d'un siège ' 3. La victime peut-elle se déplacer seule dans son logement, y compris en fauteuil roulant ' 4. La victime peut-elle s'installer seule dans son fauteuil roulant et en sortir seule ' 5. La victime peut-elle se relever seule en cas de chute ' 6. La victime pourrait-elle quitter seule son logement en cas de danger ' 7. La victime peut-elle se vêtir et se dévêtir totalement seule ' 8. La victime peut-elle manger et boire seule ' 9. La victime peut-elle aller uriner et aller à la selle sans aide ' 10. La victime peut-elle mettre seule son appareil orthopédique ' (le cas échéant). En l'espèce, il résulte des conclusions du docteur [V], dans son rapport rendu le 12 novembre 2024, qu'à la date de sa demande d'octroi d'une pension d'invalidité de catégorie III, le 29 juillet 2019, l'état de santé de M. [D] ne nécessitait pas le recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Son avis est motivé par la chronologie des informations médicales recueillies, notamment, par le fait que, dans son rapport médical de révision d'invalidité, le docteur [I], médecin conseil de la caisse, appréciant la condition du recours à une tierce personne le 13 novembre 2018, d'aprés le questionnaire rempli par le docteur [K], médecin traitant de l'intéressé, n'a retenu que l'impossibilité pour M. [D] de se relever seul en cas de chute et de se vêtir et se dévêtir totalement seul, d'une part, et que la grille d'évaluation à nouveau remplie par le docteur [K] le 28 octobre 2019, selon le rapport de révision d'invalidité du docteur [B] du 6 novembre 2019, permet de constater une amélioration concernant les deux items retenus précédemment, puisqu'il est indiqué que M. [D] peut se relever seul et se vêtir et se dévêtir seul, d'autre part. Il motive encore son avis sur le fait que par certificats des 20 septembre 2018 et 2 septembre 2019, le docteur [K] sollicite le passage en catégorie III de la pension d'invalidité de son patient, sans apporter aucune justification médicale à la demande. Enfin, l'expert motive son avis en retenant que le docteur [O], qui assure le suivi cardiovasculaire de l'intéressé, certifie le 27 septembre 2019, le 11 décembre 2020 et le 10 décembre 2021, qu'il présente un bon état général. Ainsi, les conclusions de l'expert consulté en première instance sont claires et motivées. C'est en vain que M. [D] reproche un irrespect du principe du contradictoire par l'expert consulté, dés lors qu'il a eu connaissance des rapports médicaux de révision d'invalidité sur lesquels sont fondées les conclusions expertales dès l'accedit et le pré-rapport auquel il a répliqué par des dires. C'est également en vain qu'il reproche à l'expert de ne pas répondre à ses dires alors qu'il indique lui-même, dans ses conclusions, la réponse de l'expert qui renvoie à la chronologie des faits documentée de façon détaillée dans son rapport. Par ailleurs, selon certificat du 24 octobre 2024, le docteur [K], médecin traitant de l'appelant, nie avoir rempli un questionnaire médical 'tierce personne' les 28 octobre 2019 et 31 octobre 2018, comme il ressort des rapports de révision d'invalidité des médecins conseils de la caisse, et indique que les réponses au questionnaires qu'on lui attribue ne correspondent pas à l'état de santé de son patient de l'époque et qu'il convient de se référer au dossier MDPH qu'elle a rempli le 22 mars 2018 pour évaluer l'état de dépendance de l'intéressé. Cependant, si la cour admet que le docteur [K] n'a pas elle-même rempli de questionnaire médical relatif au recours à une tierce personne et que ce sont les médecins conseils de la caisse qui ont eux-même répondu au questionnaire dans leur rapport d'évaluation de l'invalidité, il n'en demeure pas moins, que ces derniers l'ont fait en fonction des éléments d'information recueillis auprès du médecin traitant ayant présenté, pour son patient, une demande en révision de sa pension d'invalidité, par certificats médicaux en date des 20 septembre 2018 et 28 octobre 2019. Or, il ressort de ces certificats médicaux dont les termes sont repris dans le rapport d'expertise, que le docteur [K] sollicite un passage en invalidité de catégorie III sans justifier la demande par un quelconque élément médical. De même, il ressort du dossier MDPH rempli par le docteur [K] le 22 mars 2018, que M. [D] présentait à cette époque, des difficultés pour marcher, se déplacer à l'intérieur et à l'extérieur de son domicile, se laver, s'habiller et se déshabiller, nécessitant une aide humaine, qu'elle soit directe ou par stimulation. Il s'en suit que ces constatations ne sont pas de nature à contredire les réponses données au questionnaire propre à l'évaluation de la dépendance dans le cadre de l'invalidité, dont les critères sont distincts de ceux permettant l'évaluation d'une situation de handicap, au 31 octobre 2018, soit six mois plus tard, à savoir, l'impossibilité retenue pour M. [D] de se relever seul en cas de chute et de s'habiller et se déshabiller totalement seul. En outre, aucun document médical ne permet de contredire les réponses au questionnaire d'évaluation de l'invalidité de M. [D] par le médecin conseil de la caisse le 28 octobre 2019. En effet, si le professeur [A], ancien chirurgien des hopitaux expert près la cour admnistrative d'appel en traumatologie, orthopédie, chirurgie pédiatrique et médecine du sport, certifie, le 21 juin 2022 qu'une tierce personne apparait indispensable pour les gestes essentiels de la vie, étant précisé que M. [D], ' ne peut pas s'habiller seul, ne peut pas faire ses courses, a besoin d'une aide pour se laver', il ne précise à aucun moment que cette incapacité à se vêtir seul est contemporaine de la demande du 29 juillet 2019, présentée trois ans plus tôt. De même, la constatation de la perte d'autonomie de M. [D] qui ne peut plus faire beaucoup de gestes de la vie quotidienne, par le docteur [X], psychiatre, dans son certificat du 26 septembre 2022, soit trois ans après la demande d'invalidité de catégorie III, ne permet pas non plus de vérifier qu'elle est contemporaine de la demande. Enfin, l'évaluation de l'invalidité par l'expert lui-même le jour de l'examen, soit cinq après la demande, et permettant de vérifier qu'il ne peut ni se lever seul, ni s'assoir et se lever seul d'un siège, ni se relever seul en cas de chute, ni quitter seul son logement, ni encore se vêtir et se dévêtir seul, ne permet pas de dire que les mêmes réponses auraient dû être données au questionnaire à la date de la demande d'invalidité. Le raport d'expert ne souffre donc pas d'incohérences ou de contradictions comme le prétend l'appelant. Il s'en suit que l'avis de l'expert, qui est clair, précis et motivé, n'est pas sérieusement contesté. La cour considère, comme les premiers juges, qu'il n'est pas rapporté la preuve que l'état de santé de M. [D] nécessitait le recours à une tierce personne pour effectuer les actes de la vie au jour de sa demande d'invalidité de catégorie III, le 29 juillet 2019. C'est à bon droit que les premiers juges l'ont débouté de sa demande et le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions. M. [D], succombant à l'instance, sera condamné au paiement des dépens en vertu de l'article 696 du code de procédure civile et, en application de l'article 700 suivant, il sera débouté de sa demande en frais irrépétibles. PAR CES MOTIFS La cour statuant publiquement par décision contradictoire, Confirme le jugement en toutes ses dispositions, Déboute M. [D] de sa demande en frais irrépétibles, Condamne M. [D] aux dépens de l'appel. Le greffier La présidente