Cour de cassation, 21 janvier 2016. 14-29.092

CIV. 2 CB COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 21 janvier 2016 Cassation Mme FLISE, président Arrêt n° 69 F-D Pourvoi n° M 14-29.092 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur le pourvoi formé par Mme [U] [J], domiciliée [Adresse 2], contre le jugement rendu le 13 octobre 2014 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier, dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault, dont le siège est [Adresse 1], défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; Vu la communication faite au procureur général ; LA COUR, en l'audience publique du 9 décembre 2015, où étaient présents : Mme Flise, président, Mme Olivier, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Molle-de Hédouville, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme Olivier, conseiller, les observations de la SCP Richard, avocat de Mme [J], l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique, pris en sa troisième branche : Vu les articles L. 162-1-7 et L. 133-4 du code de la sécurité sociale et le livre II de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, ce dernier dans sa rédaction applicable à la date de la réalisation des actes litigieux ; Attendu, selon le deuxième de ces textes, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations, produits et frais qu'il mentionne, l'organisme d'assurance maladie recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement de santé à l'origine du non-respect de ces règles ; Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle de l'activité de Mme [J], médecin phoniatre, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault a notifié à celle-ci un indu correspondant à l'association de certains actes non autorisée par les règles de tarification et de facturation ; que Mme [J] a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que pour rejeter ce recours, tendant à la répétition de la seule différence entre la cotation GKQP 010 et celle GDQE 002, compatible avec l'acte KMO 24, le jugement énonce que si effectivement l'acte KMO 24 peut se cumuler avec le code acte GDQE 002 de la classification commune des actes médicaux, encore faut-il que le praticien apporte la preuve qu'il a bien effectué sur la période du contrôle l'acte GDQE 002 et non l'acte GKQP 010 alors que ces deux codes ont des désignations différentes et correspondent à des examens différents ; Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher, comme il lui était demandé, si les actes litigieux ne relevaient pas d'une cotation distincte de nature à limiter le montant de l'indu réclamé, le tribunal n'a pas donné de base légale à sa décision ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen : CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 13 octobre 2014, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes ; Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [J] ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un janvier deux mille seize.MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Richard, avocat aux Conseils, pour Mme [J] IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir condamné Madame [U] [J] à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault la somme de 3.969,94 euros ; AUX MOTIFS QUE le Tribunal relève que la Caisse n'a pas autorisé l'association entre l'acte de phoniatrie codé dans la CCAM GKQP 010 et l'acte KMO 24, le premier acte correspondant à un bilan instrumental de la phonation avec enregistrement vidéo scopique et/ou photographique et examen stroboscopique du larynx (GKQP 010 côté dans la CCMA à 38,43 euros), alors que le second correspond à un bilan de la phonation (KMO 24 coté à l'article 2 du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la NGAP), Madame [J], qui a reconnu son erreur, ayant cumulé la cotation de ces 2 actes, en violation des dispositions de la CCMA ; qu'en effet, l'acte GKQP 010 ne peut pas être facturé avec un acte inscrit à la 2ème partie du titre IV, du chapitre II, article 2 de la NGAP ; que Madame [J] fait valoir cependant que l'acte GDQE 002 (laryngoscopie indirecte ou laryngoscope rigide, avec examen stroboscopique du larynx) peut parfaitement être associé à un acte inscrit à la 2ème partie du titre IV, du chapitre II, article 2 de la NGAP et, estimant que la caisse ne conteste pas la réalisation de l'acte côté GKQP010, elle ne peut non plus contester celle qui correspond à la cotation GDQE 002, puisque l'acte correspondant à cette dernière cotation fait partie intégrante de l'acte précédent de sorte que, s'il lui était interdit de côter KMO24 et GDKE010/2, par contre elle demande à ce que soit retenue la cotation de l'acte côté GDQEOO2/2 ; que si effectivement, l'acte KMO 24 peut se cumuler avec le code acte GDQE 002 de la CCAM, encore faut-il que le praticien apporte la preuve qu'il a bien effectué sur la période du 30/03/2012 au 31/12/2012 l'acte GDQE 002 et non l'acte GKQP 010, alors que ces 2 codes ont des désignations différentes et correspondent à des examens différents, la Caisse faisant observer non sans pertinence que Madame [U] [J] est dans l'incapacité aujourd'hui d'indiquer s'il s'agit d'une simple erreur de cotation, la Caisse indiquant par ailleurs que la facturation erronée du Docteur [J] ne correspondait pas aux pratiques des médecins O.R.L. de la région restant une pratique tarifaire isolée, les confrères de la contestante se conformant à la réglementation ; qu'il s'ensuit que c'est à bon droit que la Caisse a sollicité la condamnation du Docteur [J] au paiement de la somme de 3.969,94 euros; 1°) ALORS QU'il appartient à l'organisme social qui agit en répétition de l'indu de rapporter la preuve du caractère indu des sommes versées ; qu'en décidant néanmoins, pour condamner le Docteur [J] à restituer à la Caisse la somme qu'elle lui avait versée, qu'elle n'apportait pas la preuve qu'elle avait effectivement réalisé l'acte côté GDQE002, le Tribunal a inversé la charge de la preuve, en violation des articles 1315 du Code civil, 2, chapitre II, titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 et le livre II de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie intitulé « classification commune des actes médicaux » ; 2°) ALORS QUE la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret ; qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, les organismes d'assurance maladie peuvent agir en recouvrement de l'indu contre un médecin ; qu'en relevant, pour condamner le Docteur [J] à restituer à la Caisse l'honoraire perçu, que sa facturation ne correspondait pas aux pratiques des médecins O.R.L. de la région, le Tribunal, qui s'est prononcé par un motif inopérant, a violé les articles L 133-4, L 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, l'article 2, chapitre II, titre IV, deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 et le livre II de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie intitulé « classification commune des actes médicaux » ; 3°) ALORS QUE la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret ; qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, les organismes d'assurance maladie peuvent agir en recouvrement de l'indu contre un médecin ; que cette action en recouvrement de l'indu ne peut tendre qu'à la restitution par le praticien concerné des sommes qu'il a perçues à tort ; qu'il en résulte que cette action est limitée au remboursement de la différence entre la cotation retenue par l'organisme social et celle applicable à l'acte effectué ; que la laryngoscopie indirecte au laryngoscope rigide, avec examen stroboscopique du larynx, est cotée GDQE002 ; que le bilan instrumental de la phonation avec enregistrement vidéoscopique et/ou photographique, et examen stroboscopique du larynx est coté GKQP010 ; qu'en se bornant à affirmer, pour condamner le Docteur [J] à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault une somme qu'elle aurait indûment perçue, qu'elle n'apportait pas la preuve qu'elle avait effectivement réalisé, sur la période du 30 mars 2012 au 31 décembre 2012, l'acte coté GDQE002 et non l'acte coté GKQP010, dès lors que ces deux codes ont des désignations différentes et qu'ils correspondent à des examens différents, sans rechercher, comme elle y était invitée, si en réalisant l'acte coté GKQP010, le Docteur [J] avait nécessairement réalisé l'acte coté GDQE002, qui nécessitait l'utilisation du même appareil, le laryngoscope rigide mais sans la caméra, de sorte que les actes cotés GKQP010 pouvaient recevoir la cotation GDQE002, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles 1235, 1376 du Code civil, les articles L 133-4, L 162-1-7 du Code de la sécurité sociale et du livre II de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie intitulé « classification commune des actes médicaux ».