Cour d'appel, 25 mai 2023. 22/00874

COUR D'APPEL DE VERSAILLES Code nac : 88G 5e Chambre ARRET N° CONTRADICTOIRE DU 25 MAI 2023 N° RG 22/00874 - N° Portalis DBV3-V-B7G-VCIC AFFAIRE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE C/ [U] [T] Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 14 Janvier 2022 par le Pole social du TJ de PONTOISE N° RG : 20/00185 Copies exécutoires délivrées à : Me Roxana BUNGARTZ CPAM DU VAL D'OISE Copies certifiées conformes délivrées à : CPAM DU VAL D'OISE [U] [T] le : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS LE VINGT CINQ MAI DEUX MILLE VINGT TROIS, La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE [Adresse 1] Service Contentieux [Localité 3] Représentée par M. [I] [P] (Inspecteur Contentieux) en vertu d'un pouvoir spécial APPELANTE **************** Monsieur [U] [T] [Adresse 2] [Localité 4] Comparant en personne, assisté de Me Roxana BUNGARTZ, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : C2360 INTIME **************** Composition de la cour : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 07 février 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller, Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller, Greffier, lors des débats : Madame Méganne MOIRE, EXPOSÉ DU LITIGE M. [U] [T], né le 8 février 1987, est atteint depuis l'âge de six ans du syndrome de Gitelman, caractérisé notamment par une diminution du taux sanguin de potassium et de magnésium, due à une mutation génétique. La maladie de M. [T] est prise en charge au titre d'une affection de longue durée (ALD) depuis 1994. Il a demandé le renouvellement d'exonération du ticket modérateur en 2018 pour la prise en charge du coût du magnésium. Par décision du 31 octobre 2018 , après avis défavorable du médecin conseil, la caisse primaire d'assurance maladie du Val-d'Oise (la caisse) l'a informé que 'l'exonération du ticket modérateur pour affection longue durée n'est pas accordée ou renouvelée à compter du 13 septembre 2018', son 'état de santé ne correspondant pas aux conditions médicales requises'. M. [T] a contesté cette décision et une expertise médicale technique, fondée sur l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, a été diligentée. Le docteur [L], expert, a conclu que M. [T] n'était pas atteint d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des trentes maladies prévue à l'article D. 322-1, devenu D. 160-4, du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. M. [T] a saisi la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 10 décembre 2019, a décidé de maintenir la décision de rejet de la caisse. Par requête du 2 mars 2020, M. [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise, en contestation de la décision de la caisse. Par jugement contradictoire en date du 14 janvier 2022 (RG 20/00185), le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise a : - dit que M. [T] est atteint d'une affection de longue durée ; - condamné la caisse à prendre en charge à ce titre le traitement associé à compter du 13 décembre 2018 ; - condamné la caisse aux dépens ; - condamné la caisse à payer à M. [T] la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; - rejeté les demandes plus amples ou contraires des parties. Le tribunal a retenu que le syndrome de Gitelman est une maladie métabolique héréditaire nécessitant un traitement prolongé spécialisé et qui correspond donc au n° 17 de la liste des ALD de l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, que la Haute autorité de santé estime que le magnésium par voie orale est indispensable à l'amélioration de l'état de santé des patients concernés et que M. [T] justifie être atteint de cette maladie et faire l'objet de prescriptions médicales en rapport avec elle. Sur la demande de remboursement des boites de magnésium déjà achetées à raison de 80 euros par mois, le tribunal a estimé que M. [T] ne justifiait pas de sa demande de remboursement depuis le 13 septembre 2018 autrement que par deux factures dont une antérieure à la période concernée et a rejeté cette demande. Par déclaration du 9 février 2022, M. [T] a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 7 février 2023. Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour : - d'infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Pontoise ; - de débouter M. [T] de l'intégralité de ses demandes ; - de confirmer la décision de la caisse ayant refusé à M. [T] l'exonération du ticket modérateur ainsi que la décision de la commission de recours amiable dans le même sens ; - d'inviter M. [T] à solliciter une aide financière dérogatoire pour la prise en charge de son traitement de magnésium au titre de sa maladie, syndrome de Gitelman. La caisse expose que l'exonération du ticket modérateur est possible à deux conditions cumulatives : - le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical d'une affection grave caractérisée ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste des 30 maladies, - cette affection nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations ou traitement. Elle ajoute que la circulaire du 8 octobre 2009 a précisé les critères de validation de ces deux maladies que M. [T] ne remplit pas ; que le Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) de novembre 2022, référentiel de bonne pratique portant sur la pathologie syndrome de Gitelman précise que cette pathologie est une affection de longue durée hors liste ; que ce syndrome est une maladie rare mais ne relève pas des maladies héréditaires du métabolisme entrant dans le cadre de la liste des ALD . Elle précise que M. [T] bénéficie d'une prise en charge du potassium dans le cadre de la CMU (65% par l'assurance maladie et 35% au titre de la part complémentaire) et que le magnésium n'est jamais remboursé par l'assurance maladie, même en ALD ; que la maladie rare de M. [T] peut justifier la prise en charge dérogatoire de son traitement en magnésium qu'il lui appartient de demander. Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, M. [T] demande à la cour : - de déclarer la caisse irrecevable et mal fondée en son appel ; - de confirmer le jugement rendu par le Pôle social le 14 janvier 2022 en ce qu'il a jugé que le syndrome de Gitelman constituait une affection de longue durée (ALD) mentionnée à l'article D322-21 du code de la sécurité sociale, devenu l'article D160- 4 du code de la sécurité sociale ; - à titre subsidiaire, si par impossible, la Cour jugeait que le syndrome de Gitelman était une maladie hors liste, de déclarer que le syndrome de Gitelman remplit les conditions de l'article L160-14 4° du code de la sécurité sociale ouvrant droit à la suppression de la participation de l'assuré au frais de soin et de traitement ; - à titre infiniment subsidiaire, si par impossible la Cour ne s'estimait pas suffisamment éclairée, de désigner un expert judiciaire spécialisé en maladies métaboliques héréditaires chargé d'examiner M. [T] et se prononcer sur les caractéristiques de l'affection grave dont il souffre et d'indiquer si cette maladie constitue bien une ALD selon les dispositions de l'article D160-4 du code de la sécurité sociale ; - d'infirmer le jugement du 14 janvier 2022 en ce qu'il a débouté M. [T] de sa demande d'indemnisation en réparation du préjudice moral subi et de sa demande de voir condamner la caisse à lui rembourser les frais des médicaments engagés depuis le 13 septembre 2018 ; statuant à nouveau sur ces points : - de condamner la caisse à lui payer des dommages et intérêts pour préjudice moral à hauteur de 7 000 euros  ; - de condamner la caisse à lui rembourser les boites MAG2, depuis le 13 septembre 2018, soit la somme de 4 200 euros ; - de condamner la caisse aux entiers dépens. M. [T] expose que sa pathologie est une maladie métabolique héréditaire, qui ne guérit pas et nécessite un traitement quotidien à vie et spécialisé, et qui figure dans la liste des 30 ALD prévues par l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale ; que le PDNS ne précise pas qu'il s'agit d'une ALD hors liste que et ce référentiel n'a aucune valeur ou fonction législative ou réglementaire ; qu'il a bénéficié d'un traitement en ALD renouvelé chaque année depuis 1994 ; que sans la prise du traitement, les conséquences de cette maladie pourrait conduire M. [T] à un arrêt cardiaque. Il ajoute que le médecin conseil de la caisse et l'expert ne l'ont pas examiné ni étudié son dossier, que leurs avis ne sont étayés par aucun argument scientifique susceptible de contredire l'avis des spécialistes qui prennent en charge M. [T]. Concernant les demandes présentées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, M. [T] sollicite l'octroi d'une somme de 6 000 euros. La caisse ne forme aucune demande sur ce fondement. Par une note en délibéré du 13 mars 2023, la cour a invité les parties à : - produire le rapport complet de l'expertise technique du docteur [L], et notamment la caisse, le plus rapidement possible ; - s'expliquer sur la nature juridique de cette expertise et de l'expertise susceptible d'être mise en oeuvre, à la demande de la caisse (la caisse sollicitant une 'expertise judiciaire' mais ayant précisé que l'expertise déjà réalisée l'a été selon les dispositions de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale), et sur l'application, au litige, des articles L. 141-1 et R. 142-17-1, II, du code de la sécurité sociale, le premier dans sa rédaction issue de la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019, le second, dans sa rédaction issue du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018, alors en vigueur ; - s'expliquer sur la portée de l'expertise déjà réalisée par application de l'article L. 141-2 du code de la sécurité sociale. M. [T] a répondu qu'il n'avait jamais réussi à obtenir le rapport d'expertise et confirme sa demande d'expertise. La caisse a adressé le rapport sollicité. Elle précise que l'expertise du docteur [L] est une expertise technique dont l'avis s'impose à l'assuré comme à la caisse ; qu'une nouvelle expertise peut être ordonnée selon l'article R. 142-17-1 du code de la sécurité sociale mais que les dispositions des articles L.141-1, L. 141-2 et R. 142-17-1 ont été abrogées au 1er janvier 2022 et que l'expertise éventuellement ordonnée par la cour serait une mesure d'instruction relevant des articles R. 142-16 et suivants du code de la sécurité sociale actuellement en vigueur qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces par un expert désigné par la juridiction. MOTIFS DE LA DÉCISION L'affection longue durée (ALD) est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux. L'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale détermine une liste de trente affections (dite ALD30) comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14. Parmi ces trente pathologies figure les maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé. Ces trentes ALD permettent d'obtenir la prise en charge des frais de santé liés à cette maladie au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale), c'est-à-dire l'exonération du ticket modérateur. L'annexe de l'article D. 160-4 relative aux 'critères médicaux utilisés pour la définition des affections de longue durée ouvrant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre de l'article L. 322-3 (3°) du code de la sécurité sociale' devenu L. 160-14 du même code précise pour : '17. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé Les maladies métaboliques héréditaires concernées sont très nombreuses mais toutes rares. Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les maladies héréditaires monogéniques à transmission mendélienne, certaines maladies mitochondriales à hérédité maternelle et quelques affections sporadiques dès lors que leur traitement comporte au moins l'un des éléments suivants : - des régimes spéciaux comportant des aliments de substitution ; - pour certaines affections, l'administration régulière d'un traitement médicamenteux substitutif ou à visée épuratrice ; - pour certaines affections, une alimentation artificielle administrée par voie parentérale ou entérale à débit constant ; - la surveillance à domicile du traitement. Le contrôle de la maladie et du traitement en milieu spécialisé ; - la rééducation et la prise en charge des handicaps inhérents. En revanche, sont exclues de l'exonération les maladies métaboliques non héréditaires (notamment la maladie coeliaque) et les maladies métaboliques à hérédité polygénique, notamment les hyperlipoprotéinémies et les hyperuricémies de cause non monogénique. L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.' Il existe également des ALD dites 'hors liste': ce sont des maladies graves qui ne sont pas dans la liste et qui évoluent sur une durée prévisible supérieure à six mois, dont le traitement est particulièrement coûteux. Ces ALD peuvent également bénéficier du ticket modérateur. Ces ALD sont prévues à l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale qui dispose notamment que la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations peut être limitée ou supprimée, lorsque deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Pour que l'exonération du ticket modérateur soit accepté en ALD hors liste, la prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage. Deux critères parmi les quatre suivants sont également obligatoires : - une hospitalisation à venir ; - des actes techniques médicaux répétés ; - des actes biologiques répétés ; - des soins paramédicaux fréquents et réguliers. En l'espèce, le médecin conseil de la caisse a refusé l'exonération du ticket modérateur au titre de l'article L. 160-14 4°, pour une affection hors liste. La mission confiée à l'expert, le docteur [L], désigné d'un commun accord par le médecin praticien choisi par M. [T] et le médecin conseil de la caisse dans le protocole d'expertise était de 'dire si l'assuré est atteint d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des trente maladies prévue à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.' La désignation du syndrome de Gitelman comme affection concernée par la liste des trente ALD n'a pas été évoquée, ni même par le praticien désigné par M. [T]. Le tribunal, au vu de la définition du syndrome de Gitelman, en a déduit que cette maladie constituait une maladie métabolique héréditaire nécessitant un traitement prolongé spécialisé avant d'accorder l'exonération du ticket modérateur. La cour s'interroge sur l'exact objet du litige afin de savoir si la demande d'exonération du ticket modérateur se fondait sur une ALD issue de la liste ou sur une affection hors liste. Or les parties ne produisent pas la demande de M. [T] qui a fait l'objet d'un refus par la caisse le 31 octobre 2018. Aussi convient-il de rouvrir les débats et d'inviter les parties à produire la demande d'exonération du ticket modérateur formée par M. [T] ayant abouti à la décision de refus du 31 octobre 2018 ou, à tout le moins, la ou les dernières décisions afférentes à l'exonération du ticket modérateur. Sur la liste des trente ALD exonérantes Aux termes de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37. M. [T] soutient que sa maladie fait partie de la liste des trente ALD et produit divers documents concernant sa maladie dont il n'est pas contesté qu'il s'agit d'une pathologie grave et rare. La Haute autorité de santé (HAS) a donné un avis favorable, le 13 mars 2010, à la prise en charge à titre dérogatoire de toutes les spécialités à base de magnésium non associé, administrées par voie orale dans le traitement des cas de carences avérées secondaires à une entéropathie sévère ou associées à une tubulopathie ou un syndrome néphrotique. Néanmoins, la caisse a précisé que, même dans le cadre d'une ALD, le magnésium n'était pas remboursé et il ne peut donc être déduit de cet avis que le syndrome de Gitelman ne fait pas partie de la liste des trente ALD. La caisse vise également un Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) pour le syndrome de Gitelman de novembre 2022. Cependant, si ce PNDS est une référence en matière de diagnostic et de soins pour les médecins praticiens, il ne peut valoir de preuve dans le cadre de la détermination de la qualification d'une ALD. Par ailleurs, il ne précise pas que la pathologie de M. [T] ne relève pas de la liste des ALD. Si les documents dont il est demandé la production permettent de constater que la demande a été formée au titre d'une ALD de la liste de l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, ou qu'elle a été formée sans référence à une ALD particulière, les parties s'expliqueront : - sur la mise en oeuvre d'une mesure d'instruction, voire d'un complément d'expertise médicale technique, pour déterminer si la pathologie dont souffre M. [T] correspond à une ALD figurant dans la liste ; Sur l'ALD hors liste Aux termes de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. L'article L. 141-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, quand l'avis technique de l'expert ou du comité prévu pour certaines catégories de cas a été pris dans les conditions fixées par le décret en Conseil d'Etat auquel il est renvoyé à l'article L. 141-1, il s'impose à l'intéressé comme à la caisse. Au vu de l'avis technique, le juge peut, sur demande d'une partie, ordonner une nouvelle expertise. Il en ressort que l'avis technique de l'expert, pris dans les conditions fixées par le décret auquel renvoie l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, s'impose aux parties, sauf au juge à ordonner un complément d'expertise ou, à la demande de l'une d'elles, une nouvelle expertise lorsque cet avis est ambigu ou manque de clarté (Civ. 2ème 3 juin 2021, 19-24.880). Les parties seront donc invitées à s'expliquer sur ce point. PAR CES MOTIFS : La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe, Sursoit à statuer sur les demandes ; Ordonne la réouverture des débats à l'audience du Mardi 17 octobre 2023 à 14 heures  afin que les parties  : - produisent la demande d'exonération ayant donné lieu à la décision de refus du 31 octobre 2018 ou, à défaut, la ou les dernières décisions afférentes à l'exonération du ticket modérateur ; - s'expliquent sur la mise en oeuvre d'une mesure d'expertise médicale technique ou de complément d'expertise médicale technique afin de déterminer si la pathologie dont souffre M. [U] [T] correspond à une ALD figurant dans la liste ; - s'expliquent sur la portée de l'avis technique de l'expert initialement désigné par la caisse et qui s'impose aux parties, sauf au juge à ordonner un complément d'expertise ou, à la demande de l'une d'elles, une nouvelle expertise lorsque cet avis est ambigu ou manque de clarté. Dit que la notification de la présente décision vaut convocation à l'audience ; Dit que M. [T] devra conclure avant le 31 juillet 2023 ; Dit que la caisse primaire d'assurance maladie du Val-d'Oise devra répondra à ses conclusions avant le 1er octobre 2023 ; et qu'il soit justifié de cette transmission auprès du greffe de la cour d'appel de céans ; Dit que les parties devront adresser leurs écrits (pièces et conclusions), au greffe de la cour d'appel de céans, par tout moyen y compris par courriel, au moins 15 jours avant l'audience ; Rappelle qu'une version papier des conclusions, y compris le bordereau de pièces, devra être en tout état de cause déposée et visée à l'audience par le greffier ; Réserve les dépens ainsi que la demande formée par M. [T] au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillere, pour la présidente empêchée et par Mme DUPONT Juliette, greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute. La GREFFIÈRE, P/ LA PRÉSIDENTE EMPÊCHÉE