Cour d'appel, 12 décembre 2023. 22/03742

ARRET N°1066 CPAM DE L'ARTOIS [A] C/ CPAM DE L'ARTOIS [A] COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 12 DECEMBRE 2023 ************************************************************* N° RG 22/03742 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IQY2 - N° registre 1ère instance : 21/00505 JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE ARRAS EN DATE DU 09 juin 2022 PARTIES EN CAUSE : APPELANTS CPAM DE L'ARTOIS agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Localité 3] Représentée et plaidant par M. [P] [Y] dûment mandaté Madame [U] [A] [Adresse 2] [Localité 4] Représentée et plaidant par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON ET : INTIMES CPAM DE L'ARTOIS agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Localité 3] Représentée et plaidant par M. [P] [Y] dûment mandaté Madame [U] [A] [Adresse 2] [Localité 4] Représentée et plaidant par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON DEBATS : A l'audience publique du 09 Octobre 2023 devant Mme Véronique CORNILLE, conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 12 Décembre 2023. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Mathilde CRESSENT COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme Véronique CORNILLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, M. Pascal HAMON, Président, et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 12 Décembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. * * * DECISION La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois (ci-après la CPAM ou la caisse) a procédé à un contrôle administratif de la facturation de Mme [A], infirmière libérale, pour la période du 1er janvier 2018 au 26 juillet 2019, à l'issue duquel plusieurs anomalies lui ont été notifiées par courrier du 4 novembre 2020 : - facturations d'actes pendant l'hospitalisation du patient, - doubles facturations, - actes non cumulables avec la séance de soins infirmiers cotés A.I.S. 3, - actes non prescrits, - actes non remboursables, - cotations erronées de la séance de soins infirmiers cotés A.I.S. 3, - facturation de la Majoration de Coordination Infirmière à tort, - non-respect de l'article 5bis du titre XVI de la N.G.A.P. (patients insulino-traités), - non-respect de l'article 11 B de la N.G.A.P., - facturation d'actes avec des prescriptions utilisées avant ou au-delà de leur validité. Par courrier du 4 mars 2021, la CPAM a notifié un indu de 51 073,06 euros à Mme [A] qui a saisi la commission de recours amiable d'une contestation de la décision puis le tribunal d'un recours contre la décision implicite de rejet de sa contestation par la commission. Par courrier du 16 décembre 2021, la CPAM a notifié une pénalité financière de 25 299, 66 euros également contestée. Par jugement du 9 juin 2022, le tribunal judiciaire d'Arras, pôle social, a : - ordonné la jonction des affaires enregistrées au rôle sous les numéros 21/00505 et 22/00030, - annulé pour le dossier n°1, les indus notifiés par la CPAM de l'Artois à Mme [A] à hauteur de 352,80 euros et 7 741,60 euros, - annulé pour le dossier n°2, les indus notifiés par la CPAM de l'Artois à Mme [A] à hauteur de 50,00 euros et 6 346,94 euros, - annulé pour le dossier n°3, l'indu notifié par la CPAM de l'Artois à Mme [A] à hauteur de 5 175,04 euros, outre l'indu tiré du chef de l'utilisation d'une prescription médicale préalablement à son début de validité, pour la seule période du 27 août 2018 au 31 août 2018, et à charge pour la CPAM de l'Artois d'actualiser sa créance en ce sens, - annulé pour le dossier n°13, l'indu notifié par la CPAM de l'Artois à Mme [A] à hauteur de 473,75 euros, - validé la notification de payer adressée le 4 mars 2021 par la CPAM de l'Artois à Mme [A] à hauteur de 30 459,18 euros au titre des indus relatifs aux anomalies de facturation d'actes au regard de la nomenclature générale des actes professionnels et ce, sans préjudice des sommes que cette dernière restera devoir au titre de l'indu susvisé relatif au dossier n°3 afférent à l'utilisation d'une prescription médicale préalablement à son début de validité, pour la seule période du 27 août 2018 au 31 août 2018, - dit que la pénalité financière notifiée le 16 décembre 2021 par la CPAM de l'Artois à Mme [A] sera réduite à la somme de 1 500,00 euros, - débouté la CPAM de l'Artois de sa demande de condamnation sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - laissé à chaque partie la charge de ses propres dépens. Par courrier recommandé expédié le 8 juillet 2022, la CPAM de l'Artois a interjeté appel du jugement qui lui avait été notifié le 27 juin 2022, appel enregistré sous le n° 22-03742 ; Le 20 juillet 2022, Mme [A] a relevé appel de la décision lui ayant été notifiée le 28 juin 2022. Cet appel ayant été enregistré sous le n° 22-03852, une ordonnance de jonction a été rendue le 14 décembre 2022. Les parties ont été convoquées à l'audience du 9 octobre 2023. Aux termes de ses conclusions n°2 visées par le greffe le 7 juillet 2023 et soutenues oralement, la CPAM demande à la cour de : - confirmer le jugement du 9 juin 2022 sauf en ce qu'il a : - annulé les indus de 352,80 euros et 7 741,60 euros pour le dossier n° 1, - annulé les indus de 50,00 euros et 6 346,94 euros pour le dossier n° 2, - annulé l'indu de 5 175,04 euros pour le dossier n° 3 - minoré la pénalité financière de 25 299,66 euros à 1 500 euros, - rétablir en conséquence, l'indu du 4 mars 2021 à un montant de 50 444,56 euros et y ajouter une condamnation à payer les intérêts légaux à compter de sa notification, en application de l'article 1352-7 du code civil, - rétablir la notification de pénalité financière du 16 décembre 2021, dans son principe, mais retenir son montant à hauteur de 25 221,28 euros, soit la moitié de la créance prétendue par elle, - y ajouter une condamnation à payer les intérêts légaux à compter de sa notification, - condamner l'infirmière à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Sur le respect de la charge de la preuve, elle fait valoir que la notification du 4 mars 2021 à laquelle était joint un tableau récapitulant toutes les informations nécessaires à l'identification des anomalies en litige par patients est conforme à l'article R. 133-9-2 et permet à son destinataire de comprendre la cause et la nature l'indu ; qu'il appartient alors au professionnel de santé qui détient les pièces constituant la facturation de les confronter aux données figurant dans les tableaux comportant les périodes de soins, le montant réclamé par assuré, la date des paiements, et de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et tarification des actes litigieux pour contester utilement l'indu. Elle précise avoir procédé à des auditions des patients par agent enquêteur assermenté relatées dans des procès-verbaux contresignés par les intéressés qui font foi jusqu'à preuve contraire et que les contre-attestations produites par l'infirmière ne respectent pas les exigences de l'article 202 du nouveau code de procédure civile. Sur le fond, elle soutient que les indus sont justifiés en reprenant chacun des griefs par patient. Elle reproche au tribunal d'avoir annulé les indus concernant le dossier 1, s'agissant d'actes liés à une insulino-dépendance non établie et d'actes ne respectant pas l'article 11B des dispositions générales de la N.G.A.P, ainsi que les indus concernant le dossier 2, s'agissant d'actes non prescrits tous les jours, concernant les dossier 3 et 13 alors que les cotations sont erronées au regard des prescriptions produites. Sur la pénalité financière, elle indique que la procédure et les délais ont été respectés et que malgré la contestation de l'indu, rien n'empêche le déroulé de la procédure des pénalités financières. Elle ajoute qu'elle a engagé la procédure de pénalités financières pour faute, non pour fraude et que la notion de bonne foi est étrangère aux faits qualifiés de faute ; que la pénalité de 25 299,66 euros sur proposition de la commission des pénalités financières dont la moitié est constituée des membres du corps professionnel de l'intéressée est justifiée au regard des multiples erreurs de facturation et non-respect de la NGAP ; que l'infirmière a déjà fait l'objet de sanctions pour des griefs similaires (facturation de plus de quatre A.I.S. 3 par jour et actes facturés pendant l'hospitalisation du patient) qui ne l'ont pas conduite à se remettre en question. Elle considère que la minoration par le tribunal de la pénalité financière est injustifiée, la facturation abusive et fautive de l'infirmière étant largement démontrée, et le document « mémo » évoqué oralement sur lequel il s'appuie n'ayant jamais été produit. Mme [A], aux termes de ses conclusions visées par le greffe le 21 septembre 2023, oralement, demande à la cour de : - débouter la CPAM de sa demande d'indu du 4 mars 2021, - subsidiairement fixer l'indu à la somme de 483,27 euros, - annuler la pénalité financière, - subsidiairement débouter la CPAM de sa demande de pénalité financière. Elle s'oppose à l'application de l'article 1352-7 du code civil relatif aux intérêts légaux tant pour l'indu puisqu'il requiert la mauvaise foi de l'accipiens que pour les pénalités financières puisque cet article ne vise que les indus. Elle demande que les auditions faites par la caisse soient écartées, rien ne justifiant la capacité des personnes entendues. Sur le fond, elle reprend par patient les différents griefs et fait valoir notamment que les duplicatas et les formulaires des démarches de soins infirmiers qu'elle produit doivent être pris en compte. Sur la pénalité financière, elle soutient qu'il n'est pas suffisant de produire un mail pour établir que c'est bien le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie qui a émis un avis favorable. Elle développe que l'engagement de la procédure de pénalités financières est prématuré, la réalité des griefs n'étant pas établie de façon définitive, étant observé que les indus antérieurs sont bien inférieurs à celui en cause qui relève de l'application de cotations erronées ; que même si la CPAM nie le pouvoir normatif du « mémo » diffusé par elle au sujet de la facturation des actes cotés A.I.S. 3, sa simple mise à disposition des professionnels de santé par la CPAM des Flandres a nécessairement pour effet de constituer un référentiel quant à la manière de coter ces actes ; qu'il est relevé une hostilité à son égard du seul faits de ces manquements relevant de la faute et non de la fraude pour lesquels la production du « mémo » n'a nullement été retenue comme circonstance atténuante alors même que cela constitue une preuve de sa part de vouloir codifier les actes en conformité avec les recommandations de l'assurance maladie ; que la procédure de pénalités financières ne doit pas devenir un accessoire automatique de la procédure d'indu et doit se rapprocher de l'intention frauduleuse du praticien ; qu'elle est de parfaite bonne foi. Elle ajoute que le principe comme le quantum de la pénalité n'est pas justifié ; que les principes de proportionnalité de la sanction, de la présomption d'innocence, du droit à l'erreur (article L. 123-1 du code de la sécurité sociale) ne sont pas respectés ; que l'autorité de contrôle ne saurait être celle qui prononce la sanction. Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des moyens. MOTIFS Sur l'indu notifié le 4 mars 2021 Sur charge de la preuve de l'indu et les auditions faites par la caisse : Il résulte de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. L'action en recouvrement qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Selon l'article R. 133.9.1 du même code, la notification de payer précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. En l'espèce, au visa de ces articles, Mme [A] a reçu une notification de payer un indu de 51 073,06 euros pour la période du 1er janvier 2018 au 26 juillet 2019 comportant en annexe un tableau reprenant pour chaque dossier comportant un grief, les nom et matricule de chaque patient concerné, la nature de l'acte erroné, le montant pris en charge à tort par la caisse et le montant de l'indu total par assuré. Le tribunal en a justement déduit que la CPAM remplissait ainsi la charge de la preuve lui incombant et qu'il appartenait à Mme [A] d'établir le caractère mal fondé de l'indu. Mme [A] maintient devant la cour sa demande tendant à voir écarter les auditions des patients effectués par l'agent enquêteur de la caisse au motif qu'aucun élément ne justifie de la capacité de ces personnes à être entendues. La cour observe d'une part comme le tribunal, qu'aucun élément n'est produit à l'appui de telles allégations et, d'autre part, que les auditions sont effectuées par l'agent enquêteur assermenté de la caisse et relatées dans des procès-verbaux contresignés par les intéressés qui font foi jusqu'à preuve contraire en application de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale. Par conséquent, le jugement qui a rejeté la demande sera confirmé. Sur les griefs : Dossier 1 : Mme [J] (indu de 10 182,48 euros) L'indu porte sur trois griefs : - actes inclus dans l'A.I.S. 3 (2 088, 08 euros) L'article 11 paragraphe II du titre XVI de la N.G.A.P définit comme suit l'acte correspondant à la facturation d'un AIS 3 : « séance de soins infirmiers par séance d'une demi-heure, à raison de 4 aux maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l'article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation : - d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent livre, - ou d'un pansement lourd et complexe - ou une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchite chronique obstructive (BPO) au chapitre II article 5 ter, - ou d'un prélèvement par ponction veineuse directe de l'article 1 du chapitre 1. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers ('). » En l'espèce, la caisse a constaté que pour la patiente Mme [J], Mme [A] facturait des actes de type distribution thérapeutique ou aérosol alors qu'elle facturait déjà 3 à 4 A.I.S. 3 par jour, ces actes étant inclus dans la cotation précitée. Le tribunal a validé l'indu, les actes litigieux ne faisant pas partie des actes pouvant être facturés en sus d'un A.I.S. 3 limitativement édictés par la N.G.A.P. L'attestation de Mme [H], fille de la patiente, sur la durée des soins produite par Mme [A] et le fait que la facturation pour cette patiente lourde qu'elle suit depuis 2015 n'avait jamais été contestée ne permettent nullement de remettre en cause le grief retenu, à savoir des actes inclus dans la séance de nursing ne pouvant être facturés en sus. Le jugement qui a validé l'indu sera confirmé. - actes non remboursables (352,80 euros) L'article 5 Bis chapitre II du titre XVI de la N.G.A.P prévoit que la prise en charge à domicile d'un patient insulino-traité consiste notamment en une « surveillance et observation d'un patient diabétique insulino-traité dont l'état nécessite une adaptation régulière des doses d'insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d'une fiche de surveillance par séance ». Il en résulte que l'article 5 Bis ne s'applique que pour les patients insulino-dépendants diagnostiqués comme tel par le médecin traitant. Il appartient au professionnel de démontrer que les soins facturés relevaient d'une prise en charge au titre de l'article précité. La prescription doit être régulière à la date des soins litigieux. En l'espèce, la caisse a constaté que Mme [A] facturait des soins relatifs à la surveillance de la dextro et de l'insuline, ce qui n'est possible qu'en cas d'insulino-dépendance, alors qu'aucune donnée médicale ne permettait d'en justifier. Les premiers juges ont annulé l'indu au vu des ordonnances du 30 avril 2018 et 1er novembre 2018 produites par Mme [A] prescrivant des « soins infirmiers à domicile 4 passages par jour comprenant notamment une dextro 1 à 2 fois par jour si besoin » et de l'attestation de sa fille en date du 11 octobre 2021 relatant la fréquence des soins et des passages de l'infirmière pour sa mère diabétique, en retenant « que la fréquence des passages à domicile à laquelle était astreinte l'infirmière, avec un caractère d'adaptabilité lui permettant d'effectuer un second passage si besoin et ce chaque jour de la semaine, sans exception, permettent d'envisager un certain degré de gravité du diabète compatible avec une insulino-dépendance ». Or ces éléments ne démontrent pas qu'un diagnostic de diabète insulino-dépendant a été posé, le qualificatif de diabétique n'étant pas suffisant pas plus que la fréquence des mesures de la glycémie par dextro. Au surplus, comme le relève la caisse, les ordonnances visées sont postérieures à la période de soins litigieuse allant du 2 novembre 2017 au 9 avril 2018. Il n'est donc pas démontré que la patiente remplissait les conditions de prise en charge prévues par la N.G.A.P. pour le remboursement d'actes en lien avec une situation d'insulino-dépendance. Le jugement sera infirmé et l'indu validé. - non-respect de l'article 11 B de la N.G.A.P. (7 741, 60 euros) L'article 11 B de la N.G.A.P. intégré aux dispositions générales prévoit que « lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient. Toutefois, le second acte est noté à 75% de son coefficient en cas d'intervention de chirurgie soit pour des lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre. Les actes suivants le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50% de son coefficient ». L'article 3 de la N.G.A.P. (chapitre 1 titre XVI) prévoit une cotation A.M.I.4 pour les pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse à laquelle il est appliqué en vertu de l'article 23.2 de la N.G.AP. (dispositions générales) des majorations de coordination infirmier (M.C.I.). En application de l'article 5 de la N.G.A.P., les actes infirmiers effectués ne peuvent être remboursés par la caisse que s'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative. En l'espèce, la caisse a constaté que Mme [A] avait facturé au cours d'une même séance deux A.M.I. 4 (pansement lourd et complexe) et deux M.C.I. en sus des séances de nursing, sans qu'aucune justification médicale ne prévoit la pose de pansements lourds et complexes, qui plus est au cours de deux séances différentes. Les premiers juges ont annulé l'indu en retenant les deux ordonnances du 30 avril 2018, prévoyant l'une « un pansement avec asepsie de la jambe gauche (ostéite chronique) 1 fois/jour » et l'autre « un pansement d'escarre sacré 1x/jour y compris dimanches et jours fériés jusqu'à cicatrisation », ainsi que les deux ordonnances du 1er novembre 2018, prévoyant la même chose, toutes ces ordonnances étant valables six mois. Ils ont considéré que la réalisation de deux pansements différents par jour était prescrite et que l'infirmière qui effectuait 4 déplacements à domicile par jour (prescription non contestée) était libre de les effectuer ou non dans une seule séance. La caisse se prévaut de l'attestation de la Mme [H] dans laquelle elle décrit le travail des infirmiers auprès de sa mère : « le matin, faire sa toilette, ', changer chaque jour le pansement au niveau de la jambe' il fallait aussi changer les pansements d'escarres si nécessaire (parfois aux fesses et au talon) et le pansement de jambe tous les jours ; à midi, un change, médicaments, la remettre dans son lit ; à 16h un change et une collation et médicaments ; à 20h, un change, médicaments et fermer la TV les lumières ». Elle fait valoir que même en cas de second pansement prescrit, aucune justification n'est apportée pour justifier de celui-ci dans un second temps alors que l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale prévoit qu'il convient d'observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins. Elle indique que la facturation corrigée est pour la matin de deux A.I.S.3 et un A.M.I.4 + M.C.I, le midi d'un A.I.S.3, l'après-midi d'un A.M.I 1, le soir d'un A.I.S.3 outre les I.F.A. (déplacements). S'il ne peut être déduit de l'attestation de Mme [H] que les pansements d'escarres avaient lieu systématiquement au cours de la séance du matin et non dans un second temps et si contrairement à ce que soutient la caisse en page 32 de ses écritures, il y a bien deux ordonnances le 30 avril 2018 prescrivant deux types de pansement (pansement avec asepsie de la jambe 1x/jour et pansement d'escarre sacré 1x/jour) pour la période du 30 avril 2018 au 31 septembre 2018, il n'est pas justifié de la prescription d'un second pansement lourd et complexe. En effet, le pansement d'escarre ne peut être qualifié de pansement lourd et complexe que lorsqu'il s'agit d'escarre profonde et étendue atteignant les muscles et les tendons. Or la prescription figurant au dossier ne permet pas de le caractériser. Par conséquent, la cotation opérée de deux A.M.I. 4 n'est pas fondée. Au surplus, comme le souligne la caisse, même en cas de second pansement lourd, aucune prescription ne prévoit la réalisation des pansements dans des temps différents et l'argument quant à la libre organisation par l'infirmière de son activité est inopérant. Le jugement qui a annulé l'indu sera infirmé. Dossier 2 : Mme [LO] (indu de 6 679,79 euros) - actes non remboursables (50 euros) et cotation erronée (195,30 euros) Ces griefs concernent d'une part, 10 cotations M.C.I. à 5 euros en complément d'un pansement lourd et complexe, la prescription médicale encodée du 9 octobre 2017 prévoyant des soins de pansement tous les deux jours à domicile et non tous les jours, et d'autre part, la cotation erronée de deux A.M.I. 4 facturés tous les jours au lieu d'un A.M.I 4 + M.C.I. tous les 2 jours (indu de 50 +195,30 euros). Les premiers juges ont annulé l'indu après avoir relevé que la date de l'ordonnance était illisible et que « la CPAM ne verse aucune pièce de nature à corroborer la date d'établissement de l'ordonnance dont elle se prévaut ». Toutefois, il n'est pas contesté qu'il s'agit de l'ordonnance visée par le codage même si la date est peu lisible, en particulier le jour, le chiffre 10 étant lisible pour le mois d'octobre. Or la prescription médicale encodée d'octobre 2017 mentionne « des soins infirmiers à domicile tous les jours dimanches et jours fériés compris pour préparation et administration des thérapeutiques matin midi et soir pendant trois mois et soins de pansement tous les deux jours à domicile jusqu'à guérison ». Elle ne permet donc pas de justifier du remboursement de pansements tous les jours. Par ailleurs, si Mme [A] se prévaut d'une prescription du 1er octobre 2017 stipulant un pansement tous les jours, elle n'en a pas fait état dans sa facturation et celle-ci ne figure pas au dossier. Enfin, la prescription du 25 janvier 2017 qu'elle a produite lors de l'entretien contradictoire du 28 janvier 2021 avec la caisse pour justifier la facturation d'un pansement par jour, a été justement écartée compte tenu de l'existence d'une prescription postérieure en octobre 2017 et de la date des actes litigieux. L'indu sera validé et le jugement infirmé. - cotations erronées (6 151,64 euros) Les parties s'opposent sur des actes cotés soins de nursing A.I.S. 3 (3 fois par jour), la caisse soutenant qu'il s'agit d'actes de distribution thérapeutique devant être cotés A.M.I. 1 + M.A.U et ayant établi un différentiel sur cette base. Les prescriptions médicales figurant au dossier de Mme [A] (25 janvier 2017, 1er ou 9 octobre 2017, 1er février 2018, 19 avril 2018, 29 août 2018, 29 novembre 2018) prévoient de la distribution thérapeutique et des pansements. Les soins de nursing facturés ne sont pas justifiés étant ajouté que les volets des démarches de soins infirmiers (D.S.I.) remplis par le professionnel de santé ne comportent pas les prescriptions médicales et ne peuvent palier la carence de la prescription médicale. Par conséquent, l'indu est validé et le jugement infirmé. - prescriptions utilisées après leur validité (282,85 euros) La caisse soutient que l'ordonnance du 26 mars 2018 (duplicata) mentionne uniquement un acte de distribution thérapeutique et ne prescrit pas de soins de nursing. L'indu a été validé par les premiers juges en l'absence de pièces justificatives produites. Le jugement sera confirmé. Dossier 3 : Mme [W] [R] (indu de 8 130,59 euros) - actes non remboursables (141,75 euros) Cet indu qui concerne la facturation de pose de bas de contention alors que la N.G.A.P ne prévoit pas la prise en charge de cet acte a été validé. Aucune argumentation contraire n'est développée dans les écritures d'appel. Le jugement sera confirmé. - cotations erronées (5 175,04 euros) La caisse soutient que Mme [A], sur la période du 19 février 2018 au 23 avril 2018, d'une part, a facturé 4 A.I.S.3 pour des soins de nursing réalisés sur trois passages à domicile sur la base d'une prescription médicale du 6 février 2018 valable un mois prévoyant un seul passage ce qui l'a conduit à revoir la cotation à 2 A.I.S. 3 + 3 I.F.A. pour tenir compte du passage le matin d'une durée d'une heure, d'autre part, a facturé 3 A.I.S. 3 + 3 I.F.A. sur la base d'une prescription du 1er avril 2018 prévoyant uniquement de la distribution thérapeutique ce qui a conduit à revoir la cotation à des A.M.I 1 + M.A.U. trois fois par jour. Elle reproche au tribunal d'avoir annulé l'indu après avoir retenu que les soins prescrits à la patiente ne consistaient pas uniquement en de la distribution thérapeutique et qu'il était loisible à l'infirmière d'effectuer les soins, totalement différents et indépendants les uns des autres, à des moments différents de la journée notamment pour garantir à la patiente un certain bien-être et du confort. Elle ajoute que les D.S.I. évoquées par l'infirmière dont elle n'apporte pas la preuve de l'envoi ne peuvent modifier la situation. La prescription du 6 février 2018 est ainsi libellée : « soins infirmiers à domicile : une injection sous cutanée par jour pendant un mois, 4 prises de sang à domicile, soins de toilette médicalisée tous les jours pendant un mois » et celle du 1er avril 2018 : « soins infirmiers à domicile : préparation et administration du traitement médical 3 fois par jour pendant trois mois (troubles cognitifs), une injection sous cutanée par jour pendant 10 jours ». Dans son procès-verbal d'audition du 20 janvier 2020, la patiente a indiqué que Mme [A] passait trois fois par jour, le matin pendant une heure afin d'effectuer des prises de sang, des soins de pansement au niveau des jambes, bandes de contention, administration de médicaments, le midi pour l'administration de médicaments, et le soir pour l'administration de médicaments et des soins de pansement si nécessaire (1 heure avec les soins de pansement, 20 minutes sinon). La cour constate que la prescription du 1er avril 2018 ne justifie pas la facturation de 3 A.I.S 3 en l'absence de mention de soins autres que la distribution de médicaments et une injection ; que celle du 6 février 2018 vise des soins de nursing qui sont des soins de toilette et une injection pouvant être réalisée en un seul passage, les prises de sang étant ponctuelles. Ainsi compte tenu des soins prescrits et de l'audition de la patiente, les prescriptions médicales ne peuvent justifier la facturation de 4 A.I.S. 3 fois par jour. En application de l'article 11 paragraphe II du titre XVI de la N.G.A.P définissant l'acte correspondant à la facturation d'un AIS 3 rappelée précédemment pour le dossier 1 (soins infirmiers par séance d'une demi-heure), la caisse à juste titre a revu la cotation à 2 A.I.S.3 par jour, outre la cotation de A.M.I.1 3 fois par jour pour la distribution des médicaments. Dès lors, le jugement qui a annulé l'indu sera infirmé. - prescriptions utilisées avant validité (156,75 euros) Cet indu qui concerne une prescription médicale du 5 septembre 2018 a été annulé par le jugement pour la période du 27 août 2018 au 31 août 2018 à charge pour la caisse d'actualiser sa créance en ce sens. Dans ses écritures, la caisse indique qu'aucun appel n'est formé à ce titre et chiffre le montant de l'indu annulé à 156,75 euros. - prescriptions utilisées après la validité (1971,75 euros) et doubles facturations (685,30 euros) Le jugement a validé l'indu après avoir relevé que l'ordonnance produite pour justifier de la facturation effectuée à compter du 1er juillet 2018 ne pouvait être valable en ce qu'elle était surchargée au niveau de la date. Mme [A] qui conclut que la prescription du 17 février 2020 n'est pas raturée et que les duplicatas doivent être pris en compte comme les imprimés CERFA des démarches de soins qui ne comportent pas de prescriptions médicales, ne rapporte pas la preuve du bien-fondé de sa facturation sur la période concernée. Le seul duplicata de la supposée ordonnance du 1er juillet 2018 figurant au dossier est en effet surchargé et il apparaît qu'il a été délivré en 2021. Or la prescription médicale pour être dûment cotée et facturée doit être une prescription valable à la date de réalisation de l'acte de sorte que le duplicata produit est inopérant. Mme [A] indique dans ses écritures que les soins d'août à septembre 2018 ont été réalisés sur la base d'une prescription du 25 juin 2018. Or cette prescription mentionne des soins infirmiers à domicile pour 30 jours de sorte qu'elle ne peut justifier les soins litigieux. Le jugement sera confirmé, le grief tenant à la double facturation avec des lots anciennement adressés pour remboursement du 10 septembre au 4 novembre 2018 n'étant pas contesté. Dossier 4 : M. [L] (indu de 7 608,15 euros) La caisse reproche à l'infirmière d'avoir facturé 4 A.I.S.3 par jour et a procédé à une nouvelle cotation de 2 A.I.S.3 + 2 I.F.A par jour. L'indu a été validé par les premiers juges en considération du procès-verbal d'audition de l'épouse du patient dans le cadre de l'enquête de l'agent assermenté, lequel mentionne la présence de l'infirmière le matin « de 20 à 30 minutes » et le soir de « 15 à 20 minutes », tandis que l'attestation de l'épouse du patient produite par l'infirmière non datée ne comporte aucune indication quant à la fréquence des passages. Mme [A] maintient que les déclarations de l'épouse sur la qualité des soins établissent que les séances de soins ne pouvaient être cotées en 1 A.I.S. 3, le patient ayant subi un A.V.C. l'ayant rendu hémiplégique du côté droit et aphasique. Or l'attestation de l'épouse qui liste en des termes généraux les soins adaptés à l'état du patient, n'apporte pas d'élément venant contredire le raisonnement des premiers juges. Le jugement sera confirmé. Dossier 5 : M. [I] (indu de 2 471, 18 euros) L'indu porte sur la facturation du 21 septembre 2021 de soins à domicile alors que l'assuré était hospitalisé du 20 février 2019 au 23 février 2019 ainsi que sur des prescriptions utilisées après la validité de la prescription. Le tribunal a à juste titre écarté l'argumentation de Mme [A] soutenant qu'elle était passée le matin de l'hospitalisation pour effectuer des soins et qu'elle ne fournissait aucune pièce justificative sur les autres griefs. En cause d'appel, Mme [A] évoque une obligation de continuité des soins et des duplicatas d'ordonnance qui ne sont pas au dossier. Le jugement sera confirmé. Dossier 6 : M. [ZE] (indu de 4 838, 24 euros) Il est reproché à l'infirmière des cotations erronées : - de soins de nursing (3 A.I.S. 3) au lieu de la dispensation thérapeutique sur la période du 21 mai 2018 au 21 avril 2019, - de trois soins de nursing par jour (3 A.I.S. 3 + 3 I.F.A.) sur la période du 17 avril au 14 juillet 2019 au lieu d'un seul (prescription du 17 avril 2019 d'un soin de toilette complète). Mme [A], pour contester la validation de l'indu, fait valoir que des démarches de soins infirmiers (DSI) ont été transmises à la caisse qui les a implicitement validées, faute de rejet dans le délai de 15 jours suivant leur réception, et qu'elle devait réaliser pour le patient quotidiennement une préparation et distribution thérapeutique, un dextro, une prise d'aérosol, des soins corporels. La caisse oppose que les DSI ne sont pas complètes, qu'aucune preuve de leur envoi et encore moins de leur réception n'est fournie et qu'elles ne mentionnent pas de soins de nursing. Les premiers juges ont justement rappelé que même si la CPAM approuve une démarche de soins infirmiers, cela n'exclut pas un contrôle de la facturation et un refus ultérieur de prise en charge d'actes. Il sera ajouté que les DSI sont rédigées par l'infirmière sur les caractéristiques de l'assuré et qu'elles ne comportent aucun élément de prescription médicale s'agissant de M. [ZE]. Par ailleurs les prescriptions médicales figurant au dossier ne permettent pas de justifier la facturation contestée et au contraire démontrent le bien-fondé de la cotation de la caisse. Par conséquent le jugement qui a validé l'indu sera confirmé. Dossier 7 : Mme [M] (indu de 655, 05 euros) - cotations erronées (484,95 euros) La caisse reproche à Mme [A] de facturer 4 A.I.S.3 par jour ce qui ne correspond pas à la durée des soins déclarés lors de l'enquête dans le procès-verbal d'audition du fils de l'assurée (plus de 30 minutes le matin, et de 20 à 30 minutes le soir) de sorte que deux A.I.S.3 le matin et un le soir ont été maintenus. Les premiers juges ont validé l'indu après avoir justement rappelé que contrairement aux affirmations de la professionnelle de santé, l'exercice de ses fonctions de soins en matière de tarification est strictement régi par la N.G.A.P. à laquelle il est fait référence pour presque chaque dossier de patient en la cause et retenu que l'attestation du fils de la patiente qu'elle produit, non datée, n'apportait pas de précision quant à la durée des soins infirmiers prodigués à sa mère. Aucun élément autre n'est produit de nature à remettre en cause cette analyse que la cour fait sienne. L'indu est donc fondé, et le jugement mérite confirmation. - non-respect de l'article 11 B de la N.G.A.P. (170, 10 euros) L'indu porte sur la facturation à taux plein d'un troisième acte qui ne peut être facturé en application de l'article 11 B susvisé lequel prévoit que lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient. Mme [A] oppose que la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'un pansement lourd et complexe ou d'une perfusion. Or seule la facturation d'un A.I.S. est de nature à provoquer une facturation minorée de l'acte suivant, le troisième acte ne pouvant être facturé. La cotation de la caisse et l'indu sont fondés. Le jugement sera confirmé. Dossier 8 : Mme [F] (indu de 224, 38 euros) - actes non remboursables (32, 20 euros) L'article 23.1 des dispositions générales de la N.G.A.P. prévoient que « lorsqu'au cours de son intervention, l'infirmier(ère) réalise un acte unique en AMI avec coefficient inférieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d'acte unique (MAU). La MAU peut se cumuler avec la majoration jeune enfant (MIE) créée à l'article 5.3 de l'avenant 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l'Assurance maladie. Elle ne se cumule pas avec les forfaits BSA, BSB ou BSC ni avec les actes cotés en AMX ni avec l'IFI. Cette majoration ne se cumule pas avec le supplément pour vaccination antigrippale du titre XVI, chapitre I, article I, ni avec la majoration de coordination infirmière (MCI). La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2 ». Il résulte de ces dispositions que la majoration n'est applicable que si l'acte unique est coté en A.M.I.au maximum à un coefficient de 1,5. La caisse soutient que tel n'est pas le cas ici et Mme ne démontre pas le contraire puisqu'elle invoque un acte unique M.A.I. 1 pour les soins de dextro et d'injections sous cutanées. Contrairement à ce qu'elle soutient, Mme [A] ne pouvait faire application de l'article 23.1 des dispositions générales de la N.G.A.P. Le jugement qui a validé l'indu sera confirmé. - non-respect de l'article 11 B de la N.G.A.P. (192,18 euros) Cet indu qui concerne la facturation d'un troisième acte qui ne peut être facturé a été validé. Aucune argumentation contraire n'est développée dans les écritures d'appel. Le jugement sera confirmé. Dossier 9 : Mme [D] (indu de 3 572, 74 euros) - actes non remboursables / cotations erronées (3 258,59 euros) Il est reproché à Mme [A] d'avoir facturé des soins de nursing alors que la prescription médicale du 22 février 2017 portait sur de la distribution thérapeutique. Dès lors que Mme [A] verse au dossier des prescriptions médicales ne mentionnant pas d'autres actes que la préparation et la délivrance de médicaments, l'indu est fondé, la description des soins dans ses écritures étant inopérante. Le jugement sera confirmé. - prescriptions utilisées après la validité (314, 15 euros) Aucune prescription médicale valable et lisible pouvant couvrir les soins à compter du 20 février 2018 n'est produite. Le jugement qui a validé l'insu sera confirmé. Dossier 10 : Mme [Z] (indu de 505, 92 euros) L'indu porte sur des cotations erronées (32, 85 euros), des majorations de coordination infirmier (M.C.I.) non justifiées (140 euros), le non-respect de l'article 11 de la N.G.A.P. (274,12 euros), des prescriptions utilisées après validité (58,95 euros). Les premiers juges ont validé l'indu après avoir écarté l'argumentation de Mme [A] dans ses écritures, selon laquelle la « patiente a toujours eu les mêmes prescriptions et cotations. La séance de soins nécessitait un lavement des jambes, la pose de bas de contention, le contrôle des constantes, le contrôle de l'état psychologique et de ses conditions de vie, vivant seul. L'A.M.I. 5 est bien 1 A.M.I. 4 en application de l'art 5 Chap. II Titre XVI de la N.G.A.P. et la MCI ne peut dans ce cas se facturer ». En effet, s'agissant des cotations erronées, l'article 5 bis de la N.G.A.P (titre XVI, chapitre 2) prévoit « une séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d'une durée d'une demi-heure pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans », laquelle est cotée A.M.I 4 et non A.M.I. 5 comme en l'espèce. Par ailleurs, il n'est pas justifié de M.C.I, laquelle est applicable selon l'article 23.2 des dispositions générales de la N.G.A.P. lorsque l'infirmière réalise à domicile un pansement lourd et complexe ('), des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, ce qui n'est nullement démontré ici. Enfin pour les soins du 23 février 2018 au 26 février 2018, la prescription médicale du 24 janvier 2018 valable un mois était périmée et celle du 23 février 2018 produite en cours de procédure avec la mention duplicata a manifestement été établie postérieurement aux soins de sorte qu'elle ne peut justifier la facturation. Il convient donc de confirmer le jugement qui a validé l'indu. Dossier 11 : Mme [X] (indu de 598, 29 euros) Il est reproché à Mme [A] d'avoir facturé un A.M.I 4 +I.F.A. pour des lavements 3 fois par jour sur la base d'une prescription non datée encodée au 2 mai 2018 valable un mois ; d'avoir facturé un A.M.I. 4 + M.C.I. + I.F.A. pour un pansement lourd et complexe sur la base d'une ordonnance encodée du 6 avril 2018 valable 3 mois, utilisée postérieurement à sa date de validité pour des soins du 6 juillet 2018 au 12 août 2018 puis sur la base d'une ordonnance du 17 août 2018 encodée au 17 juillet 2018, utilisée avant sa date de validité du 13 août au 16 août 2018 ; d'avoir facturé des soins de nursing alors que la prescription médicale du 22 février 2017 portait sur de la distribution thérapeutique. Pour contester l'indu qui a été validé, Mme [A] fait valoir qu'il n'y a aucune raison de rejeter la facturation en A.M.I.4 + M.C.I., celle-ci correspondant à un grand pansement d'une escarre sacrée. Elle ne verse aucune pièce à l'appui de ses prétentions. En conséquence, le jugement qui a validé l'indu sera confirmé. Dossier 13 : Mme [K] (indu de 593, 45 euros) L'indu d'un montant de 473,75 euros qui concerne une prescription médicale du 9 juin 2017 a été annulé par le jugement et aucun appel n'est formé à ce titre. Seul demeure un indu de 119,70 euros pour une cotation erronée, à savoir la facturation sur la base d'une prescription du 1er février 2018 d'une perfusion deux jours d'affilée au lieu d'une perfusion tous les deux jours. Mme [A] indique dans ses écritures que la patiente était suivie par son associé et elle et que les prescriptions manquantes sont celui de l'autre IDE et justifient la facturation. Pour autant, elle ne précise pas quelle est la prescription justifiant la facturation des actes litigieux. L'indu sera par conséquent confirmé. Dossier 14 : Mme [V] (indu de 2 665,20 euros) Il est reproché à Mme [A] d'avoir facturé des actes non remboursables, à savoir l'application de pommade au niveau des genoux de la patiente alors que la prescription médicale mentionnerait la réalisation de pansements pour ulcères. Pour contester l'indu qui a été validé, Mme [A] indique que « pour les actes non cotables, les prescriptions sont dans celui de l'autre IDE et justifient la facturation. Les soins sont bien des grands pansements réalisés tous les jours ». Elle ne verse aucune pièce à l'appui de ses prétentions. En conséquence, le jugement qui a validé l'indu sera confirmé. Dossier 16 : M. [N] (indu de 397, 41 euros) Comme en première instance, Mme [A] ne conteste pas l'indu qui a été validé. Le jugement sera confirmé. Dossier 17 : M. [O] (indu de 362,25 euros) Il est reproché à Mme [A] d'avoir facturé des soins de nursing alors que les prescriptions médicales portaient sur de la distribution thérapeutique. Dès lors que les prescriptions médicales produites ne mentionnent pas d'autres actes que la préparation et la délivrance de médicaments, l'indu est fondé, la description des soins dans les écritures de Mme [A] étant inopérante. Le jugement sera confirmé. Dossier 18 : Mme [B] (indu de 694, 63 euros) L'indu porte sur des actes inclus dans l'A.I.S.3 (facturation de pansements simples en sus d'une séance de soins infirmiers) et sur des prescriptions médicales utilisées au-delà de leur date de validité. La caisse précise que les prescriptions de décembre 2017 et de mars 2018 produites lors de l'entretien contradictoire du 18 janvier 2021 par l'infirmière avec la mention « duplicata » ont été établies à postériori des soins et qu'elles ne correspondent à aucune consultation médicale. Mme [A] indique « même observations pour les duplicatas », à savoir que les duplicatas doivent être pris en compte. Le tribunal a à juste titre validé l'indu au motif qu'aucun justificatif n'était produit. Il sera ajouté que pour être dûment cotée et facturée, la prescription doit être valable au moment de la réalisation de l'acte. Le jugement sera confirmé. Dossier 19 : Mme [T] [S] (indu de 123, 45 euros) L'indu porte sur la facturation d'un A.M.I.4 relatif au seul suivi des patients insulino-traités pour une patiente qui ne l'était pas. Mme [A] ne rapportant pas la preuve contraire, le jugement qui a validé l'indu sera confirmé. Dossier 21 : M. [E] (indu de 684 euros) L'indu porte sur des facturations sur la base de prescriptions médicales dont la validité avait expiré. Mme [A] soutient que « la DSI faite et produite justifie la facturation ». Comme indiqué précédemment, en l'absence de prescriptions valables, l'indu est validé. Le jugement sera confirmé Dossier 22 : Mme [G] (indu de 85, 86 euros) Il est reproché à Mme [A] d'avoir facturé à taux plein un troisième acte en contrevenant aux dispositions de l'article 11 B de la N.G.A.P et d'avoir facturé des actes le 22 mars 2018 soit pendant l'hospitalisation de la patiente du 21 mars 2018 au 30 mars 2018. Contrairement à ce que soutient la professionnelle de santé, la caisse justifie de l'hospitalisation de la patiente par un extrait de facturation mentionnant un coefficient T2A tandis qu'elle-même ne verse aucune pièce de nature à établir une erreur de saisie et le bien-fondé de sa facturation. Le jugement qui a validé l'indu sera confirmé. En considération de ce qui précède, l'indu est validé dans son intégralité sauf en ce qui concerne les indus pour le dossier 3 à hauteur de 156,75 euros (correspondant à l'indu annulé pour la période du 27 août 2018 au 31 août 2018) et pour le dossier 13 à hauteur de 473,75 euros, l'annulation de ces indus par le tribunal n'ayant pas été contestée. Il convient donc de faire droit à la demande de validation de l'indu à hauteur de 50 442, 56 euros (51 073, 06 euros ' 156,75 ' 473,75). Le jugement est infirmé en ce qu'il a annulé : - pour le dossier 1, les indus à hauteur de 352,80 (et non 3 252,80 euros mentionné par erreur dans le dispositif) et 7 741,60 euros, - pour le dossier 2, les indus à hauteur de 50,00 euros et 6 346,94 euros, - pour le dossier 3, l'indu à hauteur de 5 175,04 euros, et en ce qu'il a validé la notification de payer adressée le 4 mars 2021 par la CPAM de l'Artois à Mme [A] à hauteur de 30 459,18 euros au titre des indus relatifs aux anomalies de facturation d'actes au regard de la nomenclature générale des actes professionnels et ce, sans préjudice des sommes que cette dernière restera devoir au titre de l'indu susvisé relatif au dossier n°3 afférant à l'utilisation d'une prescription médicale préalablement à son début de validité, pour la seule période du 27 août 2018 au 31 août 2018. Il est confirmé pour le surplus. Sur la pénalité financière Selon les dispositions de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale : « I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse (') ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : (') 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; (') II.- La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée. (') III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. ('). En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. IV.- Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. (') V.- La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission. La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé. ('). VII bis - Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. VIII.- Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. ». Sur la procédure L'article R 147-2 du code de la sécurité sociale prévoit : « I.- Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. ('). A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ; 3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical. II.- Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée. La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix. III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut : 1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais; 2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais. Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé. A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l'article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai. Les dispositions du III et du IV de l'article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L. 114-17-1. IV.- Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d'établissement du procès-verbal. ». Au soutien de sa demande d'annulation de la pénalité financière, Mme [A] fait valoir que la caisse ne justifie pas de l'avis favorable par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) conformément à l'article R. 147-2 III. Il ressort du dossier que la CPAM a, par courrier du 23 septembre 2021, informé Mme [A] qu'elle engageait une procédure de pénalité financière dont le montant encouru s'élevait à 25 536,53 euros ; que Mme [A] via son conseil a présenté ses observations écrites par courrier du 28 septembre 2021 ; que la commission des pénalités saisie par le directeur de la CPAM de l'Artois a proposé en sa séance du 8 novembre 2021, après avoir entendu Mme [A] et son conseil, une pénalité financière maximale de 25 299,66 euros. La caisse justifie ensuite de la saisine du directeur général de l'UNCAM d'une demande d'avis conforme dont il a accusé réception le 22 novembre 2021, et de l'avis conforme rendu par ce dernier le 15 décembre 2021, et ce par deux courriels et par les captures d'écrans du logiciel de gestion prévu pour toutes les phases d'échange avec l'UNCAM. Par courrier du 16 décembre 2021, la caisse a alors notifié à Mme [A] une pénalité financière de 25 299, 66 euros pour les faits relevant de la faute. Il se déduit de ces éléments que les délais et la procédure prévus par l'article R. 142-7 précité ont été respectés. Le moyen tiré de l'absence de justification de l'avis du directeur de l'UNCAM sera rejeté. Par ailleurs, le tribunal a justement écarté l'argumentation de la professionnelle de santé quant au caractère prématuré de la pénalité financière au motif que la créance ne serait pas certaine, liquide et exigible, celle-ci ayant fait l'objet d'une contestation devant la commission de recours amiable puis devant le tribunal. En effet, la commission a implicitement confirmé l'indu en ne rendant pas de décision et aucun texte n'impose une créance certaine, liquide et exigible. Dès lors qu'elle avait constaté un manquement aux règles imposées par le code de la sécurité sociale fixant les conditions de paiement des soins prodigués, la caisse était fondée à infliger une pénalité financière. Sur le fond L'article R. 147-8 du code de la sécurité sociale dispose que « peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux (') 1° ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéficie d'un avantage injustifié (') 2° n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ». Selon l'article R 147-8-1 du même code, « I. - La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R 147-8 est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R 147-11et R 147-12, à un montant maximum égal à : 1° 50 % des sommes définies au II de l'article R 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ; 2° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-8 susvisé ; cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ; 3° La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-8 ; 4° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-8. Cette sanction n'est pas exclusive d'une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L 162-1-15 qui peut être prononcée au cours de la même procédure. II. - La pénalité prononcée au titre du 6° de l'article R. 147-8 est fixée, en tenant compte de l'importance du niveau de non-réalisation de l'objectif et de tous les éléments relatifs à la pratique du médecin pendant la période concernée, à un maximum de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Cette sanction est infligée indépendamment d'une mise sous accord préalable du praticien qui peut être prononcée pour les mêmes faits. III. - L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles. ». Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours contre la pénalité prononcée de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière. En application de l'article susvisé, le montant maximum de la pénalité est égal à 50 % des sommes dues. En l'espèce, le directeur de la caisse a prononcé une pénalité de 25 299,66 euros. Le montant de l'indu validé s'élève à 50 442, 56 euros pour des faits relevant de la faute, s'agissant du non-respect des règles de cotation et de facturation d'actes ou prestations soumis au remboursement, de sorte que l'argument de Mme [A] tenant à l'absence de fraude ou d'intention malveillante, à la nature des faits est inopérant, les erreurs de facturation entrant dans le champ d'application des articles L. 114-17-1 (II) et R. 147-8 précités. Il y a lieu de relever que l'indu porte sur des erreurs de facturation répétées concernant 19 patients pour un montant important de plus de 50 000 euros et qu'il est justifié de l'existence d'antécédents, certes de montants inférieurs s'expliquant selon la caisse par le caractère cible des requêtes, qui ont donné lieu : - à une notification de payer en date du 27 juillet 2016 un indu de 3 077, 98 euros à l'issue d'un contrôle sur la période du 1er octobre 2014 au 30 septembre 2015 (facturation à tort d'actes pour un patient hospitalisé et facturation de soins cotés A.I.S. 3 plus de 4 fois par jour), - à une notification de payer en date du 23 mai 2017 un indu de 2 888, 35 euros pour les mêmes anomalies (période du 1er octobre 2015 au 30 septembre 2016) suivie d'un avertissement du 6 juillet 2017, - à une notification de payer en date du 28 août 2019 la somme de 70, 96 euros (contrôle ciblé sur la facturation d'actes pendant l'hospitalisation). Il en ressort en particulier la réitération de facturations erronées d'actes A.I.S. 3. au visa de la N.G.A.P. qui ne pouvait être ignorée et dont l'application ne saurait être tenue en échec par un « mémo » mis en avant par Mme [A] pour s'opposer à ce grief comme étant un référentiel diffusé par la CPAM des Flandres justifiant sa propre cotation, ce document n'étant au surplus pas produit. De même, le droit à l'erreur et l'absence de sanction pour un premier manquement résultant de l'application de l'article L. 123-1 du code des relations entre le public et l'administration invoqués par Mme [A] ne peuvent qu'être écartés. La pénalité est bien fondée en son principe et Mme [A] sera déboutée de sa demande d'annulation. S'agissant de la proportionnalité de la sanction, la caisse reproche au tribunal d'avoir minoré de façon excessive le montant de la pénalité à 1 500 euros en se fondant sur des éléments subjectifs et en faisant une sélection maladroite des éléments du compte-rendu de la commission des pénalités, laquelle a rendu un avis en faveur d'une pénalité maximale. Le tribunal retient en effet que le procès-verbal de la commission des pénalités financières en indiquant « Monsieur [C] estime que le comportement de l'infirmière qui n'a pas pris la peine de s'exprimer, laissant son conseil se manifester, démontre l'absence de volonté de comprendre l'indu et de faire évoluer ses pratiques » démontre un manque de reconnaissance manifeste du droit dont disposait Mme [A] de se faire représenter lors de la commission des pénalités financières par la personne de son choix. Il relève en outre « une hostilité flagrante à l'égard de l'infirmière du seul fait de ses manquements relevant de la faute, et non de la fraude, pour lesquels la production du mémo susvisée n'a nullement été retenue comme circonstance atténuante et alors même que cela constitue une preuve de sa part de vouloir codifier les actes en conformité avec les recommandations de l'assurance maladie ». La cour observe que la commission des pénalités financières après débat sur les griefs a rendu un avis motivé qui n'est qu'un des éléments du dossier. Il y a lieu de relever l'importance du montant de l'indu et le fait que le grief d'erreurs de cotation d'actes A.I.S. 3 qui représente près de la moitié de la totalité de l'indu (24 968, 12 euros) a justifié antérieurement d'autres notifications d'indus, certes de montants moindres, qui ont constitué des rappels de la nomenclature et qui n'ont pourtant pas entraîné de modification de la pratique de Mme [A]. Ces éléments justifient une pénalité qui ne saurait être inférieure à 15 000 euros. Le jugement sera infirmé. Sur l'article 1352-7 du code civil L'article 1352-7 du code civil dispose : « Celui qui a reçu de mauvaise foi doit les intérêts, les fruits qu'il a perçus ou la valeur de la jouissance à compter du paiement. Celui qui a reçu de bonne foi ne les doit qu'à compter du jour de la demande. ». En sollicitant la condamnation à payer les intérêts légaux à compter de la notification de l'indu (4 mars 2021) et de celle de la pénalité financière (16 décembre 2021), la CPAM ne fait qu'appliquer les dispositions légales en cas de bonne foi du débiteur. Par conséquent, il convient de faire droit à la demande. Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile Conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, Mme [A], partie succombante, est condamnée aux dépens de l'instance. Il serait inéquitable de laisser à la charge de la CPAM l'intégralité des frais exposés dans le cadre de la procédure d'appel. Mme [A] sera condamnée à lui verser la somme de 800 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort, Infirme le jugement sauf en ce qu'il a annulé l'indu pour le dossier 3 sur la période du 27 août 2018 au 31 août 2018 (156,75 euros) et pour le dossier 13 à hauteur de 473,75 euros, Statuant à nouveau Valide l'indu notifié le 4 mars 2021 à hauteur de 50 442, 56 euros (51 073, 06 euros ' 156,75 ' 473,75), Valide la pénalité financière notifiée le 16 décembre 2021 à hauteur de 15 000 euros, Rappelle qu'en application de l'article 1352-7 du code civil, les sommes dues produisent des intérêts aux taux légaux à compter des notifications d'indu et de pénalité, Déboute Mme [A] de ses demandes, Condamne Mme [A] à payer à la CPAM de l'Artois la somme de 800 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, Condamne Mme [A] aux entiers dépens. Le Greffier, Le Président,