Texte intégral
5ème Chambre
ARRÊT N°-375
N° RG 21/00100 - N° Portalis DBVL-V-B7F-RHFG
Mme [W] [C]
C/
Société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE
Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE RENNES
ARRÊT DU 06 DECEMBRE 2023
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Président : Madame Virginie PARENT, Présidente de chambre,
Assesseur : Madame Pascale LE CHAMPION, Présidente,
Assesseur : Madame Virginie HAUET, Conseiller,
GREFFIER :
Madame Catherine VILLENEUVE, lors des débats et lors du prononcé
DÉBATS :
A l'audience publique du 11 Octobre 2023
ARRÊT :
Contradictoire, prononcé publiquement le 06 Décembre 2023 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats
****
APPELANTE :
Madame [W] [C]
née le [Date naissance 1] 1982 à
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représentée par Me Mikaël BONTE, Plaidant/Postulant, avocat au barreau de RENNES
INTIMÉE :
Société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège
[Adresse 4]
[Localité 5]
Représentée par Me Sylvie PELOIS de la SELARL AB LITIS / PÉLOIS & AMOYEL-VICQUELIN, Postulant, avocat au barreau de RENNES
Représentée par Me Marc BOUYEURE de la SELARL CABINET MARC BOUYEURE, Plaidant, avocat au barreau de LYON
Suivant acte sous-seing privé du 26 décembre 2012, Mme [C], exerçant la profession de chirurgien dentiste, a souscrit auprès de la société Swiss Life Prévoyance et santé (ci-après dénommée la société Swiss Life) un contrat de prévoyance aux fins de garanties 'remboursement de frais généraux".
Au cours de sa grossesse, Mme [C] a été placée en arrêt maladie à compter du 4 novembre 2016.
La société Swiss Life ayant refusé sa garantie au titre du contrat pour cet arrêt maladie, suivant exploit d'huissier en date du 26 novembre 2018, Mme [C] l'a fait assigner devant le tribunal judiciaire de Brest.
Par jugement en date du 18 novembre 2020, le tribunal judiciaire de Brest a :
- débouté Mme [C] de toutes ses demandes,
- débouté la société Swiss Life de toutes ses demandes,
- dit n'y avoir lieu à ordonner l'exécution provisoire de la présente décision,
- condamné Mme [C] aux entiers dépens.
Le 7 janvier 2021, Mme [C] a interjeté appel de cette décision et aux termes de ses dernières écritures notifiées le 9 avril 2021, elle demande à la cour de :
- confirmer le jugement en ce qu'il a débouté la société Swiss Life de ses demandes reconventionnelles,
- infirmer le jugement rendu le 18 novembre 2020 par le tribunal judiciaire de Brest en ce qu'il l'a déboutée de toutes ses demandes et l'a condamnée aux dépens de l'instance,
Et statuant à nouveau,
- dire et juger inapplicable, et dans tous les cas inopposable, la prétendue clause d'exclusion de garantie tenant à la définition de la grossesse pathologique,
- condamner la société Swiss Life à lui payer la somme de 39 796 euros au titre de l'indemnité forfaitaire que doit l'assureur au titre de l'arrêt de travail,
- condamner la société Swiss Life au paiement des intérêts légaux sur cette somme à compter de la date de l'assignation avec capitalisation,
- condamner la société Swiss Life à lui payer la somme de 1 000 euros à titre de dommage et intérêts complémentaires,
- condamner la société Swiss Life au paiement de la somme de 6 000 euros au titre des frais irrépétibles de première instance et d'appel,
- condamner la société Swiss Life aux entiers dépens de première instance et d'appel, lesquels comprendront les frais de l'exécution à intervenir, dont distraction conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile.
Par dernières conclusions notifiées le 30 juin 2021, la société Swiss Life demande à la cour de :
- confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,
- débouter Mme [C] de toutes ses demandes,
Y ajoutant,
- condamner Mme [C] à lui payer la somme de 3 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner Mme [C] aux dépens de première instance et d'appel,
- autoriser la SCP AB Litis - maître Sylvie Pelois - maître Amélie Amoyel Vicquelin avocats postulants à les recouvrer conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile.
Par ordonnance du 4 février 2021, le conseiller de la mise en état de la cour d'appel de Rennes a ordonné la jonction de la procédure inscrite sous le n° RG 21/00100 et 21/00102, la seconde régularisant la première.
L'ordonnance de clôture est intervenue le 14 septembre 2023.
Par conclusions de procédure notifiées le 18 septembre 2023, la société Swiss Life demande à la cour de :
- constater que la pièce n°17 de Mme [C] a été communiquée tardivement, soit le 14 septembre 2023 dans la matinée, le jour même de la clôture,
- en conséquence, écarter des débats la pièce n°17 de Mme [C],
- constater que les présentes conclusions constituent des conclusions de procédure et décerner acte à la société Swiss Life de ce qu'elle s'en tient sur le fond à ses conclusions signifiées le 30 juin 2021.
Par conclusions de procédure notifiées le 8 octobre 2023, Mme [C] demande de voir débouter la société Swiss Life de ses conclusions de procédure et demande de rejet.
MOTIFS DE LA DÉCISION
- Sur la demande de rejet de pièce
La société Swiss Life demande de voir constater que la pièce n°17 a été communiquée tardivement par Mme [C] le 14 septembre 2023 dans la matinée, le jour même de la clôture et demande de l'écarter des débats. Elle fait valoir que cette attestation prétendument rédigée par M. [Y], expert-comptable à [Localité 6] n'est pas régulière en la forme, qu'elle est constituée d'une succession de chiffres et qu'elle a été rédigée de manière unilatérale sur la base de documents dont la véracité n'est pas certaine et sans que soit annexé le moindre document justificatif. Elle ajoute qu'elle aurait souhaité répondre à la suite de cette communication de pièce, ce que la communication le jour même de la clôture l'a empêchée de faire.
Mme [C] rétorque qu'elle a récemment produit une nouvelle pièce correspondant au détail de ses charges professionnelles de son bilan pour la période de ses arrêts de travail ainsi que l'attestation explicative de son expert-comptable. Elle soutient que la société Swiss Life entend en réalité moins obtenir le rejet de cette pièce que d'ajouter à la discussion sur le fond en soutenant que Mme [C] ne justifie pas de ses frais généraux qui constitueraient la base de l'indemnité à laquelle elle pourrait prétendre, ce qu'elle conteste en arguant que le certificat d'adhésion prévoit le versement d'une indemnité fixe telle que définie et calculée par l'assureur au vu du montant des charges professionnelles précédemment justifiées. Elle précise que sa communication de pièce vise à démontrer que le montant de cette indemnité n'est pas décorrélé du montant de ses charges professionnelles et n'appelle aucune réponse particulière.
Elle ajoute que la société Swiss Life oppose la version de la notice 'modèle 5922C' alors qu'aux termes de l'avenant applicable depuis le 1er novembre 2015, les parties ont entendu soumettre l'application des garanties à la notice d'information 5922D' que la société Swiss Life n'a jamais versé aux débats. Mme [C] demande de débouter la société Swiss Life de ses conclusions de procédure et de demande de rejet.
Aux termes des dispositions de l'article 15 du code de procédure civile, les parties doivent se faire connaître mutuellement en temps utile les moyens de fait sur lesquels elles fondent leurs prétentions, les éléments de preuve qu'elles produisent et les moyens de droit qu'elles invoquent, afin que chacun soit à même d'organiser sa défense.
Aux termes des dispositions de l'article 16 alinéa 1er du code précité, le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction.
Aux termes des dispositions de l'article 135 du code précité, le juge peut écarter du débat les pièces qui n'ont pas été communiquées en temps utile.
Il est établi que la pièce n°17 consistant en une attestation de M. [Y], expert-comptable de Mme [C], datée du 30 mars 2021, a été communiquée le jour de l'ordonnance de clôture à 8H40 soit 6 heures avant son prononcé et ce alors que les parties avaient été informées dès le 21 avril 2023 de ce que l'ordonnance de clôture interviendrait le 14 septembre 2023 à 14H30. Cette pièce, qui est datée de plus de deux ans avant la clôture de la procédure, n'a pas été communiquée en temps utile et n'a pas permis à l'intimée de faire valoir la défense de ses intérêts de sorte qu'elle sera écartée des débats.
- Sur la garantie de la société Swiss Life
Mme [C] demande de voir confirmer le jugement en ce qu'il a reconnu que la société Swiss Life devait sa garantie au titre de son arrêt de travail. Elle expose que s'il appartient à celui qui réclame le bénéfice de l'assurance d'établir la preuve de la mise en jeu de la police, l'assureur doit rapporter la preuve de l'exclusion de garantie dont il entend se prévaloir. Elle soutient que le débat ne porte pas sur l'application du contrat d'assurance lui-même mais sur les clauses d'exclusion dont la société Swiss Life doit prouver qu'elles s'appliquent et lui sont opposables. A ce titre, elle affirme que la notice qui lui a été remise porte le n° 5922 E et non le n°5922C. Elle rappelle que la portée ou l'étendue des clauses d'exclusion doit être claire, précise et sans incertitude et qu'en l'espèce c'est bien la survenance d'un système pathologique incompatible avec une activité professionnelle qui constitue le risque garanti, ce qui est le cas en l'espèce, son arrêt de travail ayant pour cause une aggravation anormale de son état de grossesse, ce dont elle dit justifier médicalement.
En revanche, elle sollicite l'infirmation du jugement qui l'a déboutée de sa demande d'indemnisation dans le cadre de la mise en oeuvre de la garantie. Elle indique que les prestations servies en exécution du contrat d'assurance couvrant les risques d'accident corporel et de maladie, dont font partie les contrats de prévoyance santé, sont calculées par principe de manière forfaitaire et prédéterminée au moment de la formation du contrat, indépendamment du préjudice subi et que les prestations servies revêtent un caractère forfaitaire et non indemnitaire. Elle précise que le certificat d'adhésion prévoit le paiement, en cas de maladie, d'un montant mensuel de 2 000 euros à partir du 16ème jour d'arrêt et qu'un avenant en 2013 a revalorisé ce montant à 5 527,11 euros par mois avec une franchise de 15 jours en cas de maladie. Elle soutient que cet avenant, comme le certificat d'adhésion, ne mentionne pas qu'il s'agit d'un plafond d'indemnisation ou selon justificatifs des charges, de sorte que la prestation due par la société Swiss Life est de 39 796 euros (du 4 novembre 2016 au 12 juin 2017:
5 527,11 euros x 12 (220/365).
En réponse, la société Swiss Life fait valoir qu'en application de l'article 1353 du code civil, il appartient à celui qui réclame le bénéfice de l'assurance d'établir que sont réunies les conditions requises par la police pour mettre en jeu la garantie et que Mme [C], produisant une copie partielle de la notice d'information du contrat n°5922C, ne peut contester que cette notice lui soit opposable.
Elle expose que Mme [C] a demandé à bénéficier de la garantie de remboursement des frais généraux et que la notice d'information précise l'objet de la garantie, contient la définition de la grossesse pathologique et mentionne au titre des limitations, que seuls les grossesses et accouchements définis médicalement pathologiques sont couverts par les présentes garanties. Les congés légaux de maternité et paternité ne sont pas garantis. Elle en déduit que ces clauses ont pour objet de définir la garantie et d'en préciser les limites et ne constituent pas des clauses d'exclusion. Elle considère qu'il appartient à Mme [C] de démontrer que sa grossesse aurait un caractère pathologique justifiant les arrêts dont elle se prévaut et que celle-ci n'a pas justifié présenter un élément pathologique de sa grossesse justifiant un arrêt de travail pour raison médicale.
Elle ajoute que les dispositions du contrat prévoient le remboursement des frais généraux payés dans le cadre de l'activité professionnelle 'dans la limite des frais réellement engagés pendant la période d'arrêt de travail indemnisée' au vu de la notice d'information n°5922C que Mme [C] a produit, de sorte qu'elle ne peut prétendre que la garantie a un caractère forfaitaire. Elle argue que Mme [C] ne justifie pas des frais généraux qu'elle a prétendument payés et qu'elle n'apporte pas la preuve des frais réellement engagés durant la période litigieuse de sorte que le jugement entrepris, qui l'a déboutée de sa demande, doit être confirmé
L'article 1134 du code civil dans sa version applicable au litige dispose 'les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à celles qui les ont faites.
Elles ne peuvent être révoquées que de leur consentement mutuel, ou pour les causes que la loi autorise.
Elles doivent être exécutées de bonne foi'.
L'article 1353 du code civil dispose que 'celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.
Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation'.
Mme [C] soutient que la notice d'information qui lui a été remise porte le n°5922E alors que la société Swiss Life invoque la notice n°5922C.
Selon l'article L. 112-2, alinéa 2, du code des assurances, dans sa rédaction applicable au litige, avant la conclusion du contrat, l'assureur remet à l'assuré un exemplaire du projet de contrat et de ses pièces annexes ou une notice d'information sur le contrat qui décrit précisément les garanties assorties des exclusions, ainsi que les obligations de l'assuré.
L'article R.112-3 du même code, dans sa version applicable au litige, énonce que la remise des documents visés au deuxième alinéa de l'article L.112-2 est constatée par une mention signée et datée par le souscripteur apposée au bas de la police, par laquelle celui ci reconnaît avoir reçu au préalable ces documents et précisant leur nature et la date de leur remise.
Ainsi, une clause d'un contrat d'assurance n'est opposable à l'assuré que si elle a été portée à sa connaissance au moment de l'adhésion à la police.
En l'espèce, il résulte du certificat d'adhésion produit par Mme [C], que celle-ci a signé la mention selon laquelle 'ce contrat est soumis à la notice d'information modèle 5922C, dont l'adhérent reconnaît avoir reçu un exemplaire et en avoir pris connaissance.' Mme [C] soutient avoir reçu une autre notice d'information mais elle ne communique qu'une copie partielle de la notice d'information qu'elle affirme avoir reçue et surtout cette pièce ne comporte aucune référence de sorte qu'il doit en être déduit que cette notice 5922C est bien opposable à Mme [C].
La notice d'information prévoit au titre de la 'garantie remboursement des frais généraux' l'objet de la garantie : 'l'assuré doit interrompre totalement son activité professionnelle pour des raisons de santé, l'assureur garantit le versement de l'indemnité choisie et indiquée au certificat d'adhésion visant le remboursement de tout ou partie des frais généraux payés par l'entreprise dans la limite des frais réellement engagés pendant la période d'arrêt de travail indemnisée.
Les frais payés pour des périodes autres que mensuelles seront convertis prorata temporis, en dépenses mensuelles.'
La notice stipule en page 16 au titre IV 'exclusions et limitations de garantie' un paragraphe A relatif aux exclusions et un paragraphe B relatifs aux limitations que stipule s'agissant de la maternité 'seules les grossesses et accouchements définis médicalement pathologiques sont couverts par les présentes garanties'. La notice définit les grossesses pathologiques en page 5 ainsi 'une grossesse est dite pathologique lorsqu'au cours de son évolution survient un phénomène pathologique médicalement constaté et traité, à l'exclusion de toute considération socio-professionnelle ou de convenance personnelle. Les principales complications qui seront garanties sont: la menace d'accouchement prématuré (ouverture anormale du col objectivé par écographie), la grossesse extra utérine, la fausse couche spontanée, le môle hydatiforme, la choriocarcinome, la toxémie gravidique, l'hématome rétroplacentaire et le placenta praévia.'
Or cette clause, qui fixe les limites de la garantie, n'est pas une clause d'exclusion de garantie. En effet, cette clause indique quand cessera la garantie et non quand elle sera exclue. Elle doit donc être considérée comme une clause qui porte sur la définition du contrat lui-même de sorte que les dispositions de l'article L.112-4 du code des assurances ne lui sont pas applicables.
Mme [C] justifie par la production d'un certificat médical du docteur [Z] du 31 janvier 2017 que son état de santé nécessite sa mise en arrêt de travail en raison d'une hyperstimulation ovarienne par grossesse par FIV et que son état de santé ne lui permet pas une reprise de son activité professionnelle en raison de la station debout prolongée. Elle verse aux débats le certificat du professeur [E], chef de service du service gynécologie obstétrique du CHRU de [Localité 6], du 11 octobre 2019 qui rapporte qu'elle a été hospitalisée pour une hyperstimulation modérée à sévère du 4 au 12 novembre 2016 et qu'elle a été placée en arrêt maladie à compter de cette date puis renouvelée pour des douleurs pelviennes et un travail mal toléré en raison de la station debout puis pour des contractions rapprochées. Elle a été prolongée en arrêt travail jusqu'au 12 juin 2017, date de son congé prénatal.
Le jugement a relevé à bon droit que la liste figurant dans la notice d'information n'étant pas exclusive d'autres pathologies puisqu'elle ne cite que les principales complications garanties, les éléments médicaux produits par Mme [C] établissaient que sa grossesse était pathologique et qu'elle avait justifié son arrêt maladie de sorte que la garantie était due.
S'agissant de l'indemnisation, il a été rappelé que l'objet de la garantie remboursement des frais généraux précisait que 'l'assuré doit interrompre totalement son activité professionnelle pour des raisons de santé, l'assureur garantie le versement de l'indemnité choisie et indiquée au certificat d'adhésion visant le remboursement de tout ou partie des frais généraux payés par l'entreprise dans la limite des frais réellement engagés pendant la période d'arrêt de travail indemnisée.
Les frais payés pour des périodes autres que mensuelles seront convertis prorata temporis, en dépenses mensuelles.'
Mme [C] ne peut prétendre que la garantie a un caractère forfaitaire au vu de la stipulation précitée.
La notice prévoit en page 18 au chapitre 'gestion des prestations' et au paragraphe 1 relatif aux modalités d'obtention des prestations que l'assuré doit fournir 'la justification des frais généraux (en cas de mise en oeuvre de la garantie remboursement de frais généraux'. Les frais généraux sont définis en page 5 comme les 'dépenses habituellement supportées par l'assuré pour l'exercice de sa profession et qui n'ont pas, en comptabilité de contrepartie à l'actif. Elles doivent en outre être exposées dans l'intérêt de l'exploitation et se rattacher à une gestion normale.
Entrent dans les frais généraux professionnels permanents les dépenses suivantes : services extérieurs, impôts, taxes et versements assimilés, les charges de personnels (y compris les charges sociales), les autres charges de gestion courantes, les charges financières, les charges exceptionnelles. Ces dépenses doivent être admises légalement comme frais généraux et non exclues du contrat.
Sont considérés comme frais généraux :
- le loyer des locaux professionnels,
- les intérêts et taxes payés sur les traites de financement des locaux et équipements, propriétés de l'assuré et utilisés par lui pour l'exercice de sa profession (à l'exclusion des remboursements de capital), les dépenses d'eau, gaz, électricité, chauffage et téléphone, les salaires, appointements des employés de l'assuré qui n'exercent pas la profession de l'assuré dans les conditions identiques, ainsi que les charges y afférent, les impôts professionnels, le coût du leasing, les pertes pour dépréciation de matières consommables et fournitures, les amortissements des équipements, les charges sociales de l'assuré.
Au vu de ces stipulations, il appartenait à Mme [C] de justifier des frais généraux réellement engagés au titre de son activité professionnelle durant son arrêt de travail dans la limite de 2 000 euros par mois au vu du contrat souscrit. Les premiers juges avaient relevé, à juste titre, que Mme [C] ne justifiait pas des frais généraux engagés pendant son arrêt de travail. La cour ne peut que constater qu'elle n'en a pas justifié devant elle de sorte que le jugement qui l'a déboutée de sa demande de prise en charge au titre de la garantie de la société Swiss Life sera confirmé.
Mme [C] ayant été déboutée de sa demande de garantie, elle sera déboutée de sa demande de dommages et intérêts au titre de la résistance abusive de la société Swiss Life.
- Sur les frais irrépétibles et les dépens
Succombant en son appel, Mme [C] sera condamnée à verser une somme de 1 500 euros à la société Swiss Life au titre des frais irrépétibles en cause d'appel et aux entiers dépens d'appel qui seront recouvrés conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile. Les dispositions du jugement entrepris relatives aux frais irrépétibles et aux dépens seront confirmées.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, rendu par mise à disposition au greffe :
Ecarte des débats la pièce n° 17 communiquée par Mme [W] [C] ;
Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
Y ajoutant,
Déboute Mme [W] [C] de toutes ses demandes, fins et conclusions ;
Condamne Mme [W] [C] à verser à la société Swiss Life Prévoyance la somme de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles en cause d'appel ;
Condamne Mme [W] [C] aux entiers dépens d'appel qui seront recouvrés conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile.
Le greffier, La présidente,
