Cour d'appel, 15 décembre 2023. 18/10216

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE PARIS Pôle 6 - Chambre 13 ARRÊT DU 15 DECEMBRE 2023 (n° , 5 pages) Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/10216 - N° Portalis 35L7-V-B7C-B6KPM Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 21 mai 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Paris RG n° 16-03493 APPELANTE CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5] [Adresse 1] [Localité 4] représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 INTIMÉ Monsieur [Y] [O] [Adresse 2] [Localité 3] représenté par Me Aymeric BEAUCHENE, avocat au barreau du VAL-DE-MARNE, toque : PC 095, substitué par Me Aya BULAID, avocat au barreau de LILLE, toque : 0465 COMPOSITION DE LA COUR : L'affaire a été débattue le 24 novembre 2022, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Sophie BRINET, présidente de chambre et Monsieur Gilles BUFFET, conseiller, chargés du rapport. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Madame Sophie BRINET, présidente de chambre Monsieur Gilles REVELLES, conseiller Monsieur Gilles BUFFET, conseiller Greffier : Madame Alice BLOYET, lors des débats ARRÊT : - CONTRADICTOIRE - prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, initialement prévu le vendredi 20 janvier 2023, prorogé au vendredi 17 février 2023 puis au 24 février 2023 puis au 14 avril 2023 puis au 12 mai 2023 puis au 02 juin 2023, puis au 22 septembre 2023, puis au 15 décembre 2023, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. - signé par Madame Sophie BRINET, présidente de chambre et par Madame Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. La cour statue sur l'appel interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] d'un jugement rendu le 21 mai 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris dans un litige l'opposant à M. [Y] [O]. FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES L'activité de médecin ophtalmologiste de M. [Y] [O] (le médecin) a fait l'objet d'un contrôle par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] (la caisse) sur la période du 1er avril 2014 au 30 septembre 2015, à l'issue duquel la caisse lui a notifié le 23 décembre 2015 un indu de 7 400,63 euros. Après vaine saisine de la commission de recours amiable, le médecin a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, qui par jugement du 22 mai 2018 a : - déclaré M. [O] recevable en son recours et bien fondé, -annulé la notification de prestations indues en date du 23 décembre 2015 délivrée par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] à l'encontre de M. [Y] [O] d'un montant de 7 400, 63 euros au titre de la période du 1er avril 2014 au 30 septembre 2015, - condamné la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] à payer à M. [Y] [O] les sommes retenues par elle au titre de l'indu litigieux, - déclaré la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] recevable en sa demande reconventionnelle de paiement, mais mal fondée, - débouté la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] de sa demande reconventionnelle en paiement. Le jugement lui ayant été notifié le 3 août 2018, la caisse en a interjeté appel le 20 août 2018. Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son conseil, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] demande à la cour de : - infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions, En conséquence, - débouter le docteur [O] de toutes ses demandes, - recevoir la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] en ses demandes et l'y déclarer bien fondée, - condamner le docteur [O] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] la somme de 7 400,63 euros avec intérêts au taux légal à compter de la notification d'indu du 23 décembre 2015, - condamner le docteur [O] à verser la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux dépens. Au soutien de ses prétentions, l'appelante fait valoir que depuis l'avènement de la carte vitale, les organismes de sécurité sociale exercent un contrôle a posteriori sur la régularité des facturations télé-transmises par le professionnel de santé. Elle indique que dans la mesure où le paiement est réalisé à la demande du professionnel de santé, il lui appartient en cas de contestation ultérieure de la caisse de démontrer que les facturations qu'il a émises étaient justifiées dès lors que la production par la caisse d'éléments récapitulant de manière précise les anomalies constatées sont suffisantes pour déterminer la teneur de l'inobservation retenue. La caisse fait valoir que les inobservations retenues sont toutes caractérisées par le grief de non-respect des règles d'associations d'actes prévues par l'article III.3.B.1 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (la CCAM) et que les explications du professionnel de santé ne sont pas de nature à démontrer qu'il se trouvait dans l'hypothèse d'une dérogation à cette règle prévue à l'article III.3B.2 h de la CCAM, ce d'autant plus qu'il ne produit aucune pièce à l'appui de ces allégations. Par conclusions écrites soutenues oralement à l'audience par son conseil, M. [Y] [O] demande à la cour de : - constater la péremption d'instance, - confirmer le jugement déféré, A titre subsidiaire, - ordonner la désignation d'un expert sur le fondement de l'article R.142-22 2°) du code de la sécurité sociale à l'effet notamment de fournir toutes explications utiles sur les dispositions diverses de la CCAM, En tout état de cause, - condamner la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] à verser à M. [Y] [O] une somme de 3 000 euros en vertu de l'article 700 du code de procédure civile. L'intimé réplique que les facturations de deux actes à 100% pratiqués sur le même patient le même jour qui lui sont reprochés par la caisse étaient justifiés par des raisons médicales, puisqu'il était justifié de faire suivre un examen fonctionnel d'un examen technique ou d'un geste thérapeutique. Il affirme également que la caisse ne peut pas valablement soutenir que les actes auraient été réalisés au cours de la même séance puisque chacun de ces actes a été réalisé par un exécutant différent et que dès lors, que deux examens différents sont réalisés dans deux salles différentes à un moment différent et avec des techniques différentes, il s'agit effectivement de deux séances différentes au cours de la prise en charge d'un même patient. En application de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties déposées à l'audience pour un plus ample exposé de leurs moyens. SUR CE, LA COUR 1. Sur la péremption d'instance Il résulte des dispositions du décret n°2018- 928 du 29 octobre 2018 ayant abrogé l'article R. 142-22 du Code de la sécurité sociale, que l'article 386 du code de procédure civile est applicable en matière de sécurité sociale tant aux instances d'appel initiées à partir du 1er janvier 2019 qu'à celles en cours à cette date. Lorsque la procédure est orale, les parties n'ont pas, au regard de l'article 386 du code de procédure civile, d'autre diligence à accomplir que de demander la fixation de l'affaire.(Civ. 2, 17 novembre 1993; n°92 -12807; 6 décembre 2018; n°17-26202). La convocation de l'adversaire étant le seul fait du greffe, la direction de la procédure échappe aux parties qui ne peuvent l'accélérer. (Civ. 2, 15 novembre 2012; n° 11- 25499). Il en résulte que le délai de péremption de l'instance n'a pas commencé à courir avant la date de la première audience fixée par le greffe dans la convocation. En l'espèce, la date de première audience fixée par le greffe dans la convocation du 29 juillet 2020 étant celle du 17 mars 2022, et l'affaire ayant été plaidée à l'audience du 24 novembre 2022, aucune péremption d'instance ne saurait être retenue. 2. Sur l'indu L'article III.3.B.1. des dispositions générales de la CCAM prévoient : « L'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. » La caisse indique que l'indu réclamé au médecin est justifié par le non-respect par ce dernier des règles d'association d'actes, telles que prévues au texte précité, s'agissant d'un acte de tomographie, c'est à dire un acte de tomographie en cohérence optique, soit un OCT, acronyme d' Optical Cohérence Tomographie. Elle indique que l'indu concerne des dossiers dans lesquels ont été facturés deux OCT, c'est-à-dire le même examen réalisé sur chacun des yeux du patient. Elle fait valoir que l'argumentation du professionnel de santé qui soutient qu'il lui est reproché de ne pas avoir respecté la règle d'association entre un acte diagnostique (l'OCT) et un examen clinique est inopérant . Le praticien de santé se prévaut des dispositions de l'article III-3-2h) et i) des dispositions générales de la CCAM qui prévoient : « h) Si pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin ou un chirurgien-dentiste réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, [...] sur un même patient et qu'il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. ». Ce texte précise ensuite : « Le code 5 signifie que les actes sont tarifés à 100 % ; ce code est utilisé dans le cas décrit au paragraphe 2 h) ci-dessus. » Il soutient que l'utilisation du code « 5 » lui permet de coter le second acte à taux plein s'il a été réalisé à un moment différent, pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, ces conditions étant alternatives et non cumulatives. Toutefois, il ne conteste pas l'affirmation de l'appelante qui fait valoir que l'indu concerne la réalisation de deux OCT au bénéfice du même patient, et non d'un acte à visée diagnostique suivi d'une consultation clinique. Il ressort d'ailleurs de la notification de l'indu du 23 décembre 2015 que la caisse indique: « L'analyse de votre activité sur la période du 1/04/2014 au 30/09/2015 a fait (sic) le non-respect de la règle d'association des actes techniques telle que définie dans l'article III-3-B lorsque vous facturez une tomographie de l'oeil par scanographie à cohérence optique (BZQK001) deux fois au cours d'une même séance. En effet, à plusieurs reprises, vous utilisez le code association 1 pour le premier acte BZQK001 et le code association 5 pour le 2ème acte BZQK001. Or, l'utilisation du code association 5 qui permet de facturer le 2ème acte technique à taux plein pour le même patient, n'est pas médicalement justifié lors de la réalisation de cet examen. » Dès lors, l'argumentation de l'intimé selon laquelle ces deux examens sont effectués par des techniques différentes, dans des salles différentes est inopérante et il ne peut valablement se prévaloir des dispositions du paragraphe h de l'article III-3-2 des dispositions générales de la CCAM. En conséquence, l'indu d'un montant de 7 400, 63 euros notifié par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] à M. [Y] [O] est fondé. L'intimé soutient que la caisse a prélevé ce montant sur les remboursements qu'elle devait lui verser, alors même que la saisine de la commission de recours amiable devait entrer la suspension des mesures d'exécution. Le professionnel de santé ne produit toutefois aucune pièce à l'appui de ses allégations. Il sera donc condamné en tant que besoin au paiement de la somme de 7 400, 63 euros. Si la caisse réclame le paiement des intérêts au taux légal à compter du 23 décembre 2015, date du courrier notifiant l'indu, il y a lieu de constater que cette demande n'est pas fondée puisqu'il ressort de ce courrier que le professionnel disposait d'un délai de 2 mois à compter de la réception de ce courrier pour procéder au règlement et que la caisse ne se prévaut pas d'une mise en demeure de payer, susceptible de faire courir les intérêts moratoires. La décision du premier juge doit être infirmée. 3. Sur les dépens M. [Y] [O], succombant en cette instance, devra en supporter les dépens engagés depuis le 1er janvier 2019 et sera condamnée à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] la somme de 2 500 euros au titre des frais irrépétibles. PAR CES MOTIFS LA COUR, DIT n'y avoir au constat de la péremption d'instance, DÉCLARE recevable l'appel de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5], INFIRME le jugement numéro RG 16-03493 du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris du 21 mai 2018 en toutes ses dispositions ; STATUANT À NOUVEAU ; CONDAMNE, en tant que besoin, M. [Y] [O] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] la somme de 7 400, 63 euros, Y ajoutant, DÉBOUTE les parties de toutes leurs autres demandes, CONDAMNE M. [Y] [O] à payer à la somme de 2 500 euros au titre des frais irrépétibles, CONDAMNE M. [Y] [O] aux dépens de la procédure d'appel engagés depuis le 1er janvier 2019. La greffière La présidente