Cour d'appel, 16 mai 2024. 22/02867

COUR D'APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE - SECTION B -------------------------- ARRÊT DU : 16 mai 2024 SÉCURITÉ SOCIALE N° RG 22/02867 - N° Portalis DBVJ-V-B7G-MX5V Monsieur [G] [C] c/ CPAM DE LA GIRONDE Nature de la décision : AU FOND Notifié par LRAR le : LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à : La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier). Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires, Grosse délivrée le : à : Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 17 mai 2022 (R.G. n°22/1290) par lepole social du tribunal judiciaire de Bordeaux, suivant déclaration d'appel du 14 juin 2022. APPELANT : Monsieur [G] [C] né le 05 Novembre 1961 à Algérie de nationalité Française, demeurant [Adresse 1] représenté par Me Myriam SEBBAN, avocat au barreau de BORDEAUX INTIMÉE : CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 3] représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 19 février 2024, en audience publique, devant Monsieur Eric Veyssière, président chargé d'instruire l'affaire, et Maadame Sophie Lésineau, conseillère qui ont entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de : Monsieur Eric Veyssière, président Madame Marie-Paule Menu, présidente Madame Sophie Lésineau, conseillère qui en ont délibéré. Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps, ARRÊT : - contradictoire - prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile. Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour. EXPOSE DU LITIGE La caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (en suivant, la CPAM de la Gironde) a procédé à l'examen de la facturation des soins prodigués par M. [C] sur la période du 2 janvier 2019 au 17 janvier 2021. Par un courrier en date du 29 janvier 2021, la CPAM de la Gironde a adressé à M. [C] une notification de reversement de prestations indues d'un montant de 67.647,69 euros, au titre d'anomalies de facturations concernant des actes de radiologie et d'échographie. Le 11 mars 2021, M. [C] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM de la Gironde afin de contester cet indu. Par décision du 27 avril 2021 notifiée le jour suivant, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté ce recours. Le 14 juin 2021, M. [C] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux. Par jugement du 17 mai 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : -débouté M. [C] de ses demandes, -confirmé l'indu notifié le 29 janvier 2021 par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde pour la période de soins du 2 janvier 2019 au 17 janvier 2021, -condamné M. [C] au paiement de l'indu d'un montant de 67 647,29 euros outre les intérêts de droit, -dit n'y avoir lieu de condamner M. [C] au paiement d'éventuels frais de signification et d'exécution, -condamné M. [C] aux entiers dépens. Par déclaration du 14 juin 2022, M. [C] a relevé appel de ce jugement. Aux termes de ses dernières conclusions enregistrées le 16 août 2022, M. [C] demande à la cour de: -le recevoir en son appel et le juger bien fondé, A titre principal, -infirmer le jugement entrepris, -juger que l'action de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde est prescrite, -annuler l'indu notifié le 29 janvier 2021 par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde pour la période de soins du 2 janvier 2019 au 17 janvier 2021, les conditions prévues par l'article L. 133-4 et R. 133-9 du code de la sécurité sociale n'étant pas réunies, -condamner la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à régler la somme de 5 000 euros à titre de dommages et intérêts sur le fondement de l'article 1240 du code civil pour procédure abusive, A titre subsidiaire, -désigner un expert avec mission de renseigner la Cour sur l'état du droit et des pratiques en France sur la cotation des actes de radiologie et échographie réalisés par des médecins généralistes, en interrogeant si besoin en était la section formation professionnelle de conseil de l'Ordre de [Localité 2] sur l'état du droit et des pratiques professionnelles exigés pour les médecins généralistes ou ceux travaillant dans des structures d'urgence pour la pratique de la radiologie conventionnelle et la cotation des actes et la pratique des Caisse de sécurité sociale en France, à la date du 29 janvier 2021 jusqu'à ce jour, En tout état de cause, -condamner la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à lui verser la somme de 3000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Aux termes de ses dernières conclusions enregistrées le 16 janvier 2024, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde demande à la cour de: -la recevoir en ses demandes et l'en déclarer bien fondée, -confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris, -débouter M. [C] de ses demandes, -condamner M. [C] à lui verser la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre aux entiers dépens. L'affaire a été fixée à l'audience du 19 février 2024, pour être plaidée. Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure antérieure, des prétentions et des moyens des parties, la cour se réfère aux conclusions écrites soutenues oralement à l'audience conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile ainsi qu'au jugement déféré. MOTIFS DE LA DECISION Sur la prescription Il résulte de l'alinéa 8 de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale que 'l'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations'. M. [C] expose que la démarche de recouvrement d'indu de la caisse s'inscrit dans la continuité d'une inspection réalisée par l'Agence régionale de santé (ARS) du centre médical dans lequel il exerçait et qui a donné lieu à un rapport définitif le 6 novembre 2018. Il fait valoir que le délai de trois ans doit courir à compter de cette date, l'action de la caisse étant dès lors prescrite. La caisse fait valoir que le point de départ du délai de prescription est la date de paiement de la somme indue, soit le 3 janvier 2019 et qu'elle avait jusqu'au 3 janvier 2022 pour établir la notification de reversement de prestations indues. Elle expose qu'ayant établi cette notification le 29 janvier 2021, son action n'est pas prescrite. En l'espèce, la caisse a notifié par courrier du 29 janvier 2021 le reversement de prestations indues concernant des soins mandatés entre le 3 janvier 2019 et le 21 janvier 2021. Le délai de trois ans court à compter de la date de paiement de la somme indue, soit la date de mandatement des soins, à savoir en l'espèce le 3 janvier 2019. En établissant la notification de reversement de prestations indues le 29 janvier 2021, soit antérieurement à la date du 3 janvier 2022, date de l'expiration du délai de prescription, l'action de la caisse en répétition de l'indu est recevable, comme étant non prescrite. Le jugement déféré, qui a déclaré l'action en répétition de l'indu recevable, sera confirmé de ce chef. Sur l'application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale Il résulte des termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, [...] ou relevant des dispositions des articles [...] L. 162-22-1, L. 162-22-6, [...] l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. M. [C] expose que la caisse a constaté dès la date du rapport définitif de l'ARS, soit le 6 novembre 2018, que des actes de radiologies pouvaient avoir été facturés en contravention avec les disposition législatives et règlementaires. De ce fait, elle ne peut agir sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale puisqu'elle avait connaissance de ces pratiques et qu'elle a continué à lui régler les prestations de radiologie qu'il facturait. La caisse rappelle que d'une façon générale une action en répétition de l'indu ne suppose ni mauvaise foi ni faute liée à un préjudice. Elle expose que ses missions de contrôle sont distinctes de celles de l'ARS et qu'elle peut légitimement procéder à un contrôle de la facturation de M. [C] à tout moment. Il convient de rappeler que les contrôles réalisés par l'ARS ont pour objet notamment de vérifier le respect des conditions d'exercice et des règles liées à l'exercice de la profession du praticien contrôlé. L'ARS ne vérifie pas le respect par ces praticiens des règles de facturation des actes réalisés auprès de la sécurité sociale, seule cette dernière étant compétente en ce domaine. Au regard du caractère distinct des missions de l'ARS et de la caisse, la caisse, tout en rappelant l'inspection réalisée par l'ARS dans sa lettre de notification de l'indu, pouvait donc fonder légitimement son action sur l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Sur le bien fondé de l'indu Aux termes de l'article I-4 de la classification commune des actes médicaux, 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, règlementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession.' L'article R. 4127-70 du code de la santé publique dispose que 'tout médecin est, en principe habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose.' L'article R. 4127-40 du même code complète en exposant que 'le médecin doit s'interdire, dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans les thérapeutiques qu'il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié.' Plus spécifiquement concernant les actes de radiologie, l'article L. 1333-19 du code de la santé publique dispose dans son II que 'Ies professionnels pratiquant des actes de radiodiagnostic, de radiothérapie ou de médecine nucléaire à des fins de diagnostic médical, de prise en charge thérapeutique, de dépistage, de prévention ou de recherche biomédicale exposant les personnes à des rayonnements ionisants et les professionnels participant à la réalisation de ces actes et au contrôle de réception et de performances des dispositifs médicaux doivent bénéficier, dans leur domaine de compétence, d'une formation théorique et pratique relative à l'exercice pratique et à la protection des personnes exposées à des fins médicales relevant, s'il y a lieu, des articles L. 6313-1 à L. 6313-11 du code du travail.' L'article R. 1333-68 du même code complète en précisant que 'I'emploi des rayonnements ionisants sur le corps humain est réservé aux médecins et chirurgiens-dentistes justifiant des compétences requises pour réaliser des actes utilisant des rayonnements ionisants et, dans les conditions définies à l'article L. 4351-1, aux manipulateurs d'électroradiologie médicale. Les professionnels de santé qui ont bénéficié d'une formation adaptée à l'utilisation médicale des rayonnements ionisants peuvent être associés aux procédures de réalisation des actes.' L'article R. 1333-69 du même code indique que 'Ia formation initiale des professionnels de santé qui réalisent des procédures utilisant les rayonnements ionisants ou qui participent à ces procédures, comprend un enseignement relatif à la radioprotection des patients.' La caisse fait valoir que M. [C] ne dispose pas des compétences techniques pour exercer des actes de radiologie et d'échographie, actes qui relèvent de la seule compétence d'un médecin spécialiste. En outre, il ne dispose pas de la capacité juridique à recourir à un service de téléradiologie de la seule compétence des établissements de santé, ni de compétence sur place pour assurer son fonctionnement et la sécurité des patients. Elle expose que M. [C] est reconnu comme médecin généraliste et non comme médecin spécialiste. Or seuls des médecins spécialistes peuvent exercer des actes de radiologie puisqu'aucune formation complémentaire en radiodiagnostic n'est destinée aux médecins généralistes.S'agissant des échographies, la caisse souligne que les médecins généralistes doivent obtenir un DU ou un DUI en échographie. Or, la caisse indique que M. [C] n'a pas produit ni auprès du conseil départemental de l'ordre des médecins ni auprès d'elle les diplômes de radiologie et d'échographie lui permettant de réaliser les actes qu'il a cotés et dont il lui est demandé le remboursement. M. [C] fait valoir que les cotations d'actes de radiographie et d'échographie sont ouvertes aux médecins généralistes et qu'il dispose de toutes les compétentes requises pour réaliser ces actes de diagnostic, ayant suivi différentes formations en ces domaines. La cour retient que s'il ne ressort pas des textes susvisés et de la classification commune des actes médicaux une limitation de la cotation des actes d'échographie et de radiographie aux seuls médecins spécialistes, ces mêmes textes imposent cependant à tout médecin des compétences afin de réaliser ces types d'actes. Ainsi, concernant les actes de radiographie, les articles L. 1333-19, R. 1333-68 et R. 1333-69 du code de la santé publique exigent expressément que les médecins aient bénéficié de formations dédiées afin de procéder à de tels actes. Concernant les actes d'échographie, les articles R. 4127-70 et R. 4127-40 du code de la santé publique rappellent qu'un médecin ne peut réaliser un acte de diagnostic dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose et qu'il ne doit nullement faire courir aux patients un danger injustifié dans le cadre de l'exercice de son métier. Ainsi, comme tout autre acte médical, le médecin généraliste doit disposer d'une formation lui permettant de réaliser un acte d'échographie sans faire courir un danger à ses patients. La cour observe que M. [C] fournit différentes attestations de suivis de formations tant concernant la pratique de l'échographie que la pratique des actes de radiographie. Cependant, ces formations ont soit été suivies postérieurement aux cotations contestées, singulièrement la formation à la radioprotection des patients exposés aux rayonnements ionisants réalisée le 5 mars 2021 et validée le 7 mars 2021, soit n'ont été validées par un diplôme que postérieurement aux actes litigieux, singulièrement le diplôme d'université d'imagerie d'urgence décerné le 5 mai 2021 par l'université de [Localité 2] ou l'attestation de formation à l'échographie appliquée aux urgences rédigées le 25 février 2021 pour des heures de formation qui auraient été réalisées sous formes d'ateliers pratiques en 2016 et 2017. En outre, il ressort du courrier du conseil départemental de l'ordre des médecins de la gironde qu'à la date du 9 avril 2021, 'nous n'avons pas trouvé dans son dossier de DU/DIU en échographie ou radiologie. Les différentes attestations de formation qu'il présente ne constituent pas des éléments propres à donner une telle qualification.' Enfin, aucune précision n'est apportée quant au contenu et à l'adéquation de ces formations aux actes réalisés effectivement par M. [C] au sein de son centre médical afin de garantir une absence de mise en danger des patients lors de la réalisation des actes contestés. Ainsi, M. [C] ne démontrant pas bénéficier lors de la cotation des actes litigieux de formations adaptées permettant la réalisation de tels actes, il ne pouvait en demander la facturation auprès de la caisse. La notification d'indu du 29 janvier 2021, dont le mode de calcul n'est pas contesté par M. [C], sera confirmé pour son entier montant. Le jugement déféré sera confirmé de ce chef. La procédure de recouvrement de l'indu étant justifiée, M. [C] sera débouté de sa demande de dommages et intérêts au titre d'une procédure abusive. Sur les frais du procès M. [C], qui succombe, est tenu aux dépens d'appel. Il est contraire à l'équité de laisser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la charge des frais non répétibles qu'elle a engagés, restés à sa charge. M. [C] devra payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 500 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La Cour, CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions Y ajoutant, DEBOUTE Monsieur [G] [C] de sa demande de dommages et intérêts sur le fondement de l'article 1240 du code civil pour procédure abusive, CONDAMNE Monsieur [G] [C] au paiement des dépens d'appel, CONDAMNE Monsieur [G] [C] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile; Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. S. Déchamps E. Veyssière