Tribunal judiciaire, 09 décembre 2024. 22/02961

6EME CHAMBRE CIVILE SUR LE FOND TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BORDEAUX 6EME CHAMBRE CIVILE JUGEMENT DU 09 Décembre 2024 58G RG n° N° RG 22/02961 - N° Portalis DBX6-W-B7G-WP4S Minute n° AFFAIRE : [R] [A] décédée en cours de procédure C/ S.A. LA MEDICALE intervenants volontaires : [X] [M] [E] [D] [Y] [J] [U] [E] [D] Grosse Délivrée le : à Avocats : la SELARL MEYER & SEIGNEURIC la SCP RUMEAU COMPOSITION DU TRIBUNAL : Lors des débats et de la mise à disposition : Madame Louise LAGOUTTE, vice-président, statuant en juge unique. Madame Elisabeth LAPORTE, greffier présente lors des débats et de la mise à disposition. DÉBATS : à l’audience publique du 07 Octobre 2024 JUGEMENT : Contradictoire en premier ressort Par mise à disposition au greffe DEMANDERESSE Madame [R] [A] née le [Date naissance 4] 1958 à [Localité 11] décédée le [Date décès 7]/2023 à [Localité 10] DEFENDERESSE S.A. LA MEDICALE prise en la personne de son représentant légal domicilié es qualités audit siège [Adresse 6] [Localité 9] représentée par Maître Hélène SEIGNEURIC de la SELARL MEYER & SEIGNEURIC, avocats au barreau de BORDEAUX PARTIES INTERVENANTES Madame [X] [M] [E] [D] née le [Date naissance 1] 1992 à [Localité 10] [Adresse 3] [Localité 10] Monsieur [Y] [J] [U] [E] [D] né le [Date naissance 2] 1998 à [Localité 10] [Adresse 5] [Localité 8] [X] et [Y] [D] intervenant tant en leurs noms propres qu’es qualités d’ayants droit de Madame [R] [A] représentés par Maître Daniel RUMEAU de la SCP RUMEAU, avocats au barreau de BORDEAUX EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE Mme [R] [A], médecin dermatologue, a souscrit un contrat de prévoyance auprès de la SA LA MEDICALE DE FRANCE. Elle bénéficiait des garanties incapacité temporaire totale ou partielle de travail, invalidité professionnelle permanente, rente éducation pour les enfants et exonération du paiement des cotisations. Il a été diagnostiqué en début d’année 2011 une maladie de Parkinson. En raison de cette maladie, elle a dû cesser son activité professionnelle à plusieurs reprises et progressivement. La SA LA MEDICALE DE FRANCE a apporté sa garantie et versé les indemnités journalières prévues au contrat d’assurance. À l’issue de 1.095 jours d’indemnisation, elle a considéré que Mme [R] [A] pouvait bénéficier de la garantie invalidité lui ouvrant droit au versement d’une rente annuelle qu’elle a fixé à 60%. Contestant la position de l’assureur, Mme [R] [A] a saisi le juge des référés du tribunal de grande instance de Bordeaux lequel a, par ordonnance du 2 août 2019, ordonné une expertise confiée au docteur [P]-[L]. L’expert a déposé son rapport définitif le 24 janvier 2022. Par acte d’huissier délivré le 12 avril 2022, Mme [R] [A] a fait assigner la SA LA MEDICALE pour obtenir le versement de diverses sommes en exécution du contrat d’assurance. Par ordonnance du 30 août 2023, le juge de la mise en état a condamné la SA LA MEDICALE à payer à Mme [R] [A] une provision de 84.184,80 € à valoir sur la prise en charge des garanties prévues par le contrat de prévoyance souscrit, outre la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile. Mme [R] [A] est décédée le [Date décès 7] 2023. Par conclusions notifiées par voie électronique le 6 septembre 2023, Mme [X] [D] et M. [Y] [D], ses ayants droit, ont déclaré intervenir volontairement à l’instance. Par conclusions récapitulatives n°4 notifiées par voie électronique le 11 mars 2024, Mme [X] [D] et M. [Y] [D] demandent au tribunal de : Conformément au contrat de prévoyance signé avec la société LA MEDICALE DE FRANCE et par application des articles 1231 et suivants du Code Civil, - Condamner la société LA MEDICALE DE FRANCE à verser à Madame [X] [D] et à Monsieur [Y] [D], es qualités d’héritiers de Madame [R] [A] : * 69.553,92 € au titre des indemnités dues pour son incapacité temporaire de travail ; * 143.679,40 € au titre de la rente invalidité professionnelle permanente ; * 9.846.67 € en remboursement des cotisations contractuelles ; * 39.636,12 € au titre de la rente éducation pour l’enfant [X] ; * 69.363,21 € au titre de la rente éducation pour l’enfant [Y]. sous déduction de la provision d’un montant de 84.184,80 € perçue en cours de procédure, - Débouter la société LA MEDICALE DE France de sa demande de restitution et de toutes ses autres demandes. - Condamner la société LA MEDICALE à leur régler une somme de 5.000 € sur le fondement de l’article 700 du Code de Procédure Civile ainsi qu’aux entiers dépens. En défense, dans ses conclusions récapitulatives responsives notifiées par voie électronique le 8 mars 2024, la SA LA MEDICALE DE FRANCE demande au tribunal de: Vu le contrat de prévoyance signé avec la société LA MEDICALE DE FRANCE, Vu le rapport d’expertise du Docteur [P], - dire et juger LA MEDICALE DE France recevable et bien fondée en son action - dire et juger que le rapport d’expertise judiciaire du Docteur [P] s’impose à toutes les parties En conséquence - constater que Madame [A] est consolidée au 29 novembre 2020 conformément à ce rapport - dire et juger que LA MEDECIALE DE France doit procéder au versement des sommes suivantes à Madame [A] : * 31 708,48 euros et 49 544.61 euros soit la somme totale de 81 263.09 euros au titre de la garantie invalidité professionnelle permanente. * 2 921,82 euros au titre de la garantie EXONERATION DES COTISATIONS - dire et juger que la MEDICALE DE FRANCE n’est plus redevable d’aucune somme en raison de son règlement de la somme de de la somme 84 184.91 Euros en application de l’ordonnance du Juge de la Mise en Etat du 30 aout 2023. En conséquence - condamner Les ayants droits de Madame [A] à la somme de 24 782.31 Euros indument perçue en raison de la survenue du décès de Madame [A] le [Date décès 7] 2023. - rejeter les demandes de Madame [A] pour défaut de présentation des conditions indispensable la mise en jeu des garanties au titre : * Des indemnités dues au titre de l’incapacité temporaire de travail * Des garanties familiales (garantie rente éducation) - condamner Madame [A] au paiement d’une somme de 2 000 € sur le fondement de l'article 700 du Code de Procédure Civile ainsi qu'aux entiers dépens. Pour l’exposé des moyens venant au soutien de ces demandes, il est renvoyé aux conclusions écrites des parties. L’ordonnance de clôture a été rendue le 21 mai 2024 et l’affaire a été appelée à l’audience du 7 octobre 2024 au cours de laquelle elle a été retenue puis mise en délibéré par mise à disposition au greffe à la date de ce jour. MOTIFS DE LA DÉCISION Il convient de rappeler que Mme [R] [A] avait souscrit un contrat de prévoyance auprès de la SA MEDICALE DE FRANCE comportant notamment les garanties “incapacité temporaire relais”, “incapacité temporaire totale ou partielle”, “invalidité professionnelle permanente”, “rente éducation” et “exonération du paiement des cotisations”. À la suite du diagnostic d’une maladie de Parkinson en 2011, différentes prestations ont été versées en exécution du contrat d’assurance. Les parties s’opposent sur le montant des indemnités dues en vertu de ce contrat. Il est produit par les parties deux rapports d’expertise : le premier rapport a été établi en mars 2016 par le docteur [G] missionné par la SA LA MEDICALE DE FRANCE. Dans ce rapport, l’expert a considéré que la consolidation pouvait être fixée au 31 mars 2016. Il a fixé le taux de l’incapacité professionnelle à 75% et de l’incapacité fonctionnelle à 60%. Le second rapport a été établi par le docteur [P]-[L] missionné par le juge des référés du tribunal de grande instance de Bordeaux à la demande de Mme [R] [A]. Dans ce rapport, l’expert a indiqué que l’état de Mme [R] [A] relevait d’une incapacité professionnelle totale et permanente, a fixé la date de consolidation au 29 novembre 2020 et le taux du déficit fonctionnel permanent à 85%. Sur les sommes dues au titre de la garantie incapacité temporaire de travail Les ayants droit de Mme [R] [A] considèrent qu’il reste dû à ce titre des indemnités pour un montant de 69.553,92 € après déduction des sommes déjà versées par la SA LA MEDICALE DE FRANCE. Celle-ci indique dans ses écritures qu’elle a versé des indemnités prenant en compte une incapacité de 33% en 2012 et 2013, de 50% du 1er janvier au [Date décès 7] 2014 et de 100% du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016, soit des indemnités pour un montant total de 77.315 €. Mme [R] [A] a contesté d’une part le montant journalier de l’indemnité, considérant qu’il devait être fixé à 223,68 €, et d’autre part le taux de l’incapacité qu’elle estime être de 50% pour les années 2012 et 2013. S’agissant du montant de l’indemnité journalière, Mme [R] [A] produit des avenants du 10 décembre 2015 et 23 juin 2016 fixant le montant de l’indemnité à 137,60 €. Ce montant correspond à ce qui a été versé par la MEDICALE DE FRANCE. Elle produit également un document intitulé “contrat actuel” mentionnant une indemnité de 223,68 €. Ce document, qui apparaît être un document récapitulatif établi dans des conditions ignorées par un conseiller de la SA LA MEDICALE DE FRANCE, ne peut être assimilé à un avenant contractuel et le montant des indemnités dues ne saurait être calculées sur cette base. Mme [R] [A] ne peut d’ailleurs à la fois soutenir que selon les avenants de 2015 et 2016, le montant de l’indemnité journalière est de 137,60 € et qu’il est de 223,68 € à compter de l’année 2012. Au regard de l’ensemble des éléments contractuels, il convient de constater que c’est à bon droit que la SA LA MEDICALE a fixé le montant des indemnités journalières de la manière suivante : - 124,70 € en 2012 - 129,68 € en 2013 - 132,28 € en 2014 - 134,92 € en 2015 - 137,60 € en 2016 S’agissant du taux d’incapacité, la SA LA MEDICALE DE FRANCE a appliqué un taux de 33% pour les années 2012 et 2013, considérant que Mme [R] [A] n’établissait pas que ce taux devait être fixé sur cette période à 50%, sur la base d’un certificat médical établi par le docteur [I] en 2014 attestant d’une réduction d’activité professionnelle de 50% à partir du 1er janvier 2014. Dans son rapport de 2016, le docteur [G] indique “j’avais retenu une réduction d’activité de 50% à compter du 1er janvier 2012" lorsqu’il l’avait examinée en 2014. Le docteur [P]-[L] n’a pas remis en cause cette évaluation dans son rapport d’expertise. En l’absence d’autres éléments, il convient de calculer le montant des indemnités dues sur la base d’une réduction d’activité de 50% à compter de 2012 et de 100% à compter de 2015 soit : - du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2012 : 124,70 € x 365 jours x 50% : 22.757,75 € - du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2013 : 129,68 € x 365 jours x 50% : 23.666,60 € - du 1er janvier 2014 au [Date décès 7] 2014 : 132,28 € x 181 jours x 50% : 11.971,34 € - du 1er octobre 2015 au 31 décembre 2015 : 134,92 € x 92 jours x 100% : 12.412,64 € - du 1er janvier 2016 au 31 mars 2016 : 137,60 € x 91 jours x 100% : 12.521,60 € Total : 83.329,93 € Il a été versé des indemnités journalières pour un montant de 77.315 €. La SA LA MEDICALE DE FRANCE est donc redevable du solde de l’indemnité pour un montant de 6.014,93 € au titre de la garantie incapacité temporaire de travail. Il est par ailleurs du, au titre de la garantie RELAIS TOTALE, une indemnité égale à 90 jours d’indemnités journalières. Cette indemnité a été versée par la SA LA MEDICALE DE FRANCE à hauteur de 10.195,40 €, sur la base d’une indemnité de 134,15 € à compter du 1er octobre 2015, premier jour d’incapacité à 100%. Aucune somme n’est donc due à ce titre. Sur les sommes dues au titre de la garantie invalidité professionnelle permanente Il est constant que Mme [R] [A] a souscrit une garantie invalidité professionnelle permanente option 2 qui devait lui permettre de percevoir: - si le taux de l’invalidité permanente était compris entre 25% et 66%, une rente proportionnelle au taux d’invalidité évalué - si le taux d’invalidité était supérieur à 66%, le versement intégral de la rente. Il n’est pas discuté que le montant annuel de la rente intégrale s’élève à la somme de 49.544 €. Il convient par ailleurs de rappeler que les indemnités journalières en cas d’incapacité de travail ne peuvent être versées au delà de 1.095 jours ou 3 années, soit en l’espèce jusqu’au 31 mars 2016. Dans le cadre de l’exécution du contrat, la SA LA MEDICALE DE FRANCE a considéré que l’état de Mme [R] [A] n’était pas consolidé, mais a cependant versé à titre dérogatoire à compter du 1er avril 2016 une rente trimestrielle d’un montant de 7.431,69 € représentant 60% du montant de la rente intégrale. Elle considère au vu du rapport d’expertise judiciaire ayant fixé la date de consolidation au 29 décembre 2020 avec une incapacité de 85%, qu’elle est redevable de la rente intégrale à compter du 29 décembre 2020 et jusqu’au décès de Mme [R] [A] le [Date décès 7] 2020. N’ayant versé qu’une rente de 60%, elle se reconnaît redevable de la somme de 56.470,78 €. Les ayants droit de Mme [R] [A] considèrent au contraire que la consolidation doit être fixée au 31 mars 2016, date fixée par le docteur [G] et non remise en cause par l’expert judiciaire, soutenant que celui-ci a seulement pris acte d’une aggravation pour fixer une nouvelle date de consolidation au 29 novembre 2020 avec un taux d’incapacité de 85%. Ils sollicitent le paiement de la somme de 143.679,40 € au titre du solde dû sur la garantie invalidité professionnelle permanente. Il convient de rappeler que dans son rapport établi le 17 mars 2016, le docteur [G], mandaté par la SA LA MEDICALE DE FRANCE, avait fixé la consolidation au 31 mars 2016, considéré que l’état de Mme [R] [A] relevait de l’invalidité permanente et fixé le taux de l’incapacité professionnelle à 75%. Dans son rapport, le docteur [P] [L] a fixé la date de consolidation au 29 novembre 2020 avec un taux d’incapacité de 85%. En réponse à un dire, elle a indiqué “vous n’avez pas contesté la consolidation de monsieur le docteur [G], je n’ai donc aucune raison de revenir dessus. Cependant, la maladie a évolué depuis mars 2016, il a été observé une aggravation clinique et neuropsychologique malgré une bonne observance au traitement médicamenteux. Madame [A] a donc subi un traitement neurochirurgical et notamment une stimulation cérébrale profonde mais sans amélioration clinique objectivée. Il est donc logique de majorer l’incapacité professionnelle à 85% et de fixer la date de consolidation le jour de la présente expertise soit le 29 novembre 2020". Il résulte en conséquence de ce rapport que l’expert n’a pas remis en cause la date de consolidation du 31 mars 2016 telle que fixée par le docteur [G] avec un taux d’incapacité de 75%, mais a considéré que l’état de Mme [R] [A] s’était aggravé de telle sorte que l’expert a fixé une nouvelle date de consolidation au 29 novembre 2020 en majorant le taux d’incapacité. Aucun des éléments produits par la SA LA MEDICALE DE FRANCE ne permet de remettre en cause l’appréciation des deux experts qui retiennent une invalidité permanente à la date du 31 mars 2016 avec un taux d’incapacité de 75%. En application du contrat d’assurance, la SA LA MEDICALE DE FRANCE est donc redevable à compter du 1er avril 2016 d’une rente invalidité dont le montant est intégral, le taux d’invalidité étant supérieur à 66%. Il reste donc dû sur la garantie invalidité permanente un solde de 143.679,40 € après déduction des sommes versées par l’assureur depuis le 1er avril 2016. Sur l’exonération du paiement des cotisations Mme [R] [A] avait souscrit une garantie exonération des cotisations, mobilisable en cas d’invalidité, la notice d’information mentionnant sur ce point “les cotisations émises sont inversement proportionnelles au taux d’indemnisation de la rente qui vous est versée pour la période correspondante”. Les ayants droit de Mme [R] [A] sollicitent le paiement d’une indemnité de 9.843,67 euros au titre des cotisations versées depuis 2016. La SA LA MEDICALE DE FRANCE considère, sur la base d’une date de consolidation au 29 novembre 2020, que la garantie ne peut être mise en oeuvre qu’à compter du 29 novembre 2020, et reconnaît devoir à ce titre une somme de 2.921,82 €. Comme indiqué plus haut, le tribunal a fixé la date de consolidation au 31 mars 2016 avec versement à compter du 1er avril 2016 de la rente annuelle intégrale. L’exonération des cotisations est donc due à compter du 1er avril 2016, soit une somme que les demandeurs ont exactement calculée à 9.843,67 €. Sur les sommes dues au titre de la rente éducation Mme [R] [A] avait souscrit une garantie “rente éducation” qui prévoyait, selon la notice d’information, le versement d’une rente annuelle au bénéfice des enfants de l’assuré “à la suite de votre décès par accident ou maladie, ou de votre invalidité absolue et définitive”. Cette rente pouvait être versée jusqu’à la fin des études de l’enfant et au plus tard jusqu’à l’âge de 28 ans révolus. Les ayants droit de Mme [R] [A] sollicitent à ce titre le versement de la somme de 39.636,12 € au titre de la rente due pour [X], et 69.363,21 € pour [Y]. La SA LA MEDICALE DE FRANCE s’oppose à la demande, considérant que l’attribution de la rente est conditionnée à la reconnaissance d’une invalidité absolue et définitive. Elle soutient que Mme [R] [A] ne remplissait pas ces conditions, puisqu’elle n’était ni définitivement incapable de pratiquer une activité lui procurant gain ou profit, ni dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Selon la notice d’information, l’invalidité absolue et définitive est ainsi définie : état de l’adhérent, âgé de moins de 60 ans, qui, à la suite d’un accident ou d’une maladie, est définitivement incapable d’exercer une activité lui procurant gain ou profit ou est dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (assimilation aux invalides classés en troisième catégorie de la sécurité sociale). S’agissant de l’incapacité professionnelle, il convient de rappeler que le docteur [G] avait fixé en 2016 l’incapacité professionnelle à 75%, et que le docteur [P]-[L] a considéré que l’état de Mme [R] [A] relevait d’une incapacité professionnelle totale et permanente, fixant la date de consolidation au 29 novembre 2020. Il doit dès lors être considéré que Mme [R] [A] était à compter du 29 novembre 2020 dans l’incapacité d’exercer une activité lui procurant gain ou profit. S’agissant de l’assistance par tierce personne, aucun des deux experts n’a quantifié le besoin de Mme [R] [A]. Il lui a été attribué une prestation de compensation du handicap à hauteur de 48,06 heures d’aide humaine par mois. En l’absence d’autres éléments justificatifs quant au recours effectif de Mme [R] [A] à une assistance par tierce personne, il y a lieu de considérer qu’il n’est pas justifié du recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie au sens des dispositions contractuelles susvisées. Il résulte de l’ensemble que Mme [R] [A] remplissait les conditions, à compter du 29 novembre 2020, pour percevoir une rente éducation pour ses deux enfants. - [X] est née le [Date naissance 1] 1992. Elle a atteint 28 ans à la date du 15 juillet 2020. Mme [R] [A] ne pouvait en conséquence prétendre au versement de la rente éducation en ce qui la concerne. - [Y] est né le [Date naissance 2] 1998. Il avait à la date du 29 novembre 2020 22 ans. Il justifie d’une formation professionnelle jusqu’au 16 juin 2023. La rente éducation aurait donc due être versée à Mme [R] [A] pendant 31 mois soit une indemnité de 9.909,03 € /12 x 31 mois : 25.598,32 euros. Il résulte de l’ensemble qu’il reste dû aux héritiers de Mme [R] [A] : - la somme de 6.014,93 € au titre de la garantie incapacité temporaire de travail - la somme de 143.679,40 € au titre de la garantie invalidité professionnelle permanente - la somme de 9.846,67 € au titre de la garantie exonération des cotisations - la somme de 25.598,32 € au titre de la garantie rente éducation Soit un total de 185.139,32 €. Il a été versé une provision d’un montant de 84.184,80 €. La SA LA MEDICALE DE FRANCE sera en définitive condamnée au paiement d’une somme de 100.954,52 €. Sur les autres demandes Succombant à la procédure, la SA LA MEDICALE DE FRANCE sera condamnée aux dépens. Il serait inéquitable de laisser à la charge des demandeurs les frais non compris dans les dépens. Il leur sera alloué la somme de 2.500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS : Le Tribunal, Condamne la SA LA MEDICALE DE FRANCE à payer à Mme [X] [D] et M. [Y] [D], ayants droit de Mme [R] [A] décédée le [Date décès 7] 2023 : - la somme de 100.954,52 € au titre du solde des indemnités dues au titre du contrat de prévoyance souscrit par Mme [R] [A], après déduction de la provision versée à hauteur de 84.184,80 € - la somme de 2.500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Condamne la SA LA MEDICALE DE FRANCE aux dépens ; Ainsi fait et jugé les an, mois et jour susdits. Le jugement a été signé apar Louise LAGOUTTE, président et Elisabeth LAPORTE, greffier. LE GREFFIER LE PRÉSIDENT