Texte intégral
MINUTE N° :
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON
POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
JUGEMENT DU :
MAGISTRAT :
ASSESSEURS :
DÉBATS :
PRONONCE :
NUMÉRO R.G :
30 octobre 2024
Jérôme WITKOWSKI, président
Caroline LAMANDE, assesseur collège employeur
Marie-José MARQUES, assesseur collège salarié
Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHÉ, greffière
Tenus en audience publique le 26 juin 2024
Jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 30 octobre 2024 par le même magistrat
N° RG 19/02448 - N° Portalis DB2H-W-B7D-UENL
DEMANDEUR
Monsieur [U] [W]
Exerçant : SELARL [4] - [Adresse 1] - [Localité 2]
Représenté par Me Gilles DEVERS, substitué par Me Anne ROBERT, avocats au barreau de LYON
DÉFENDEUR
CPAM DU RHONE
Service contentieux général - [Localité 3]
Représentée par Madame [K] [D], munie d’un pouvoir
INTERVENANT VOLONTAIRE
SELARL [4]
Située : [Adresse 1] - [Localité 2]
Représentée par Me Gilles DEVERS, substitué par Me Anne ROBERT, avocats au barreau de LYON
Notification le :
Une copie certifiée conforme à :
M. [U] [W]
SELARL [4]
Me Gilles DEVERS, vestiaire : 2672
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule exécutoire :
CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier
EXPOSE DU LITIGE
Monsieur [U] [W] exerce une activité d'infirmier libéral sous le régime conventionnel depuis le 19 janvier 2009.
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône a procédé au contrôle de son activité sur la période du 1er juillet 2016 au 6 mars 2018 et a relevé des anomalies de facturation et de tarification.
Par courrier du 29 juin 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a notifié à monsieur [U] [W] un indu d'un montant de 2 338,54 euros, correspondant à des facturations irrégulières de frais de déplacements (pour un montant de 152 euros) ainsi que des facturations d'actes considérés comme fictifs (pour un montant de 2 007,14 euros) et des actes surfacturés (pour un montant de 179,40 euros).
Monsieur [U] [W] a saisi la commission de recours amiable afin de contester le bienfondé de l'indu réclamé.
Suite à la décision implicite de rejet de cette commission, monsieur [U] [W] a saisi du litige le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon par courrier du 18 juillet 2019, réceptionné par le greffe le 29 juillet 2019.
En cours d'instance, par décision du 24 novembre 2020, la commission de recours amiable a explicitement rejeté son recours et a confirmé l'indu prononcé par l'organisme.
Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l'audience du 26 juin 2024, monsieur [U] [W] demande au tribunal à titre principal, de juger irrecevable la demande de la caisse dirigée à son encontre, à titre subsidiaire, de débouter la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône de sa demande de remboursement d'indu et, en tout état de cause, de condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à lui payer la somme de 600 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Sur l'irrecevabilité de la demande de la caisse dirigée à son encontre, monsieur [U] [W] fait valoir que seule la SELARL [4], structure d'exercice de son activité d'infirmier, par ailleurs inscrite au tableau de l'ordre, est redevable de l'indu éventuel de facturation.
Sur le fond, monsieur [U] [W] fait valoir en premier lieu que l'organisme, qui supporte la charge de la preuve en application de l'article 9 du code de procédure civile, fonde sa demande de remboursement d'indu sur un tableau synthétique élaboré par ses soins, insuffisant pour établir les erreurs de cotation reprochées. En second lieu, il allègue en substance que la facturation des actes est conforme aux besoins réels de ses patients, compte tenu de leur état de santé dégradé sur la période considérée. Il ajoute que le service médical de la caisse aurait dû être saisi du litige, s'agissant d'un litige de nature médicale.
La SELARL [4], intervenue volontairement à l'instance par voie de conclusions déposées et soutenues oralement lors de l'audience du 26 juin 2024, demande au tribunal de déclarer recevable son intervention volontaire et de condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à lui payer la somme de 600 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle fait valoir que les sommes réclamées par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône sont désormais prescrites et que la SELARL [4] ne peut donc pas se voir réclamer la restitution des sommes prétendument indues.
Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l'audience du 26 juin 2024, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône demande au tribunal de condamner monsieur [U] [W] à lui rembourser la somme de 2 338,54 euros au titre des sommes indument réglées.
Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DECISION
1. Sur la recevabilité de la demande formée par la CPAM du Rhône à l'encontre de monsieur [U] [W] en son nom personnel
L'exploitation d'un cabinet infirmier sous forme de société d'exercice libéral est régie par la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990, relative à l'exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales.
L'article 3 de cette loi prévoit notamment que la société ne peut exercer la ou les professions constituant son objet social qu'après son agrément par l'autorité ou les autorités compétentes ou son inscription sur la liste ou les listes ou au tableau de l'ordre ou des ordres professionnels.
Les articles 5 à 7 prévoient des modalités spécifiques imposant la détention directe ou indirecte du capital social et des droits de vote par les professionnels libéraux soumis à un statut législatif ou réglementaire en exercice au sein de la société.
L'article 12 prévoit que le gérant d'une société d'exercice libéral à responsabilité limitée doit être un associé exerçant sa profession au sein de la société.
L'article 16 dispose que chaque associé répond sur l'ensemble de son patrimoine des actes professionnels qu'il accomplit, ajoutant que la société est solidairement responsable avec lui.
Il résulte de ces dispositions que la procédure diligentée par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône pouvait être dirigée à l'encontre de monsieur [U] [W] qui, exerçant la profession règlementée d'infirmier au sein de cette structure en qualité d'associé, répond sur l'ensemble de son patrimoine personnel des actes professionnels qu'il accomplit pour le compte de la société, laquelle demeure solidairement responsable avec lui par l'effet de la loi.
En conséquence, la demande de remboursement d'indu dirigée à l'encontre de monsieur [U] [W] personnellement est recevable.
2. Sur l'intervention volontaire de la SELARL [4]
Selon l'article 325 du Code civil, l'intervention n'est recevable que si elle se rattache aux prétentions des parties par un lien suffisant.
Selon l'article 330 du Code civil, l'intervention volontaire est recevable si son auteur a intérêt, pour la conservation de ses droits, à soutenir une partie.
En l'espèce, ainsi qu'il a été exposé précédemment, la SELARL [4] est, en application de l'article 16 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990, solidairement responsable avec monsieur [U] [W] des actes professionnels que celle-ci accomplit.
Elle a donc intérêt à soutenir monsieur [U] [W] pour la conservation de ses propres droits.
L'intervention volontaire de la SELARL [4] sera donc déclarée recevable.
3. Sur le bien-fondé de l'indu
L'article L. 133-4 code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées à l'article L. 162-1-7 (visant notamment tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d'un exercice libéral), l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
En matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la caisse établit sa demande de remboursement de l'indu au vu des renseignements qu'elle a recueillis, sans être préalablement tenue de faire procéder à une analyse médicale de l'activité du professionnel de santé dans les conditions prévues par les articles L. 315-1 et R.315-1-1 du Code de la sécurité sociale (2ème Civ., 3 mai 2006, n° 04-30.705).
En application de l'article 1315, devenu l'article 1353, du code civil, il incombe à l'organisme social qui demande le remboursement de l'indu d'établir la nature et le montant de l'indu.
A cet égard, les procès-verbaux des agents de contrôle établis conformément aux dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale font foi jusqu'à preuve du contraire.
De même, les tableaux récapitulatifs établis par la caisse sur la base des informations recueillies lors du contrôle et annexés à la notification de l'indu, suffisent à établir la nature et le montant de l'indu dès lors qu'ils précisent notamment les matricules des bénéficiaires, les nom, prénom et date de naissance des assurés, la date des actes ou des soins litigieux, la codification appliquée, les bases de remboursement et les montants indument remboursés (2ème Civ., 23 janvier 2020, pourvoi nº 19-11.698).
Il appartient ensuite au professionnel ou à l'établissement de santé qui conteste l'indu, de discuter les éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire par tout moyen, tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu'à l'occasion de l'exercice des recours amiable et contentieux.
En l'espèce, au soutien de l'indu dont elle réclame le paiement, la caisse verse aux débats les procès-verbaux de l'agent de contrôle assermenté, transcrivant les témoignages recueillis par voie téléphonique auprès des assurés concernés, sur la base desquels elle a considéré que les règles de facturation et de tarification n'ont pas été respectées (pièces n° 7 à 9).
Elle produit également les tableaux récapitulatifs visés en annexe de la notification de l'indu, comportant des informations suffisamment précises quant à l'identité des patients concernés, la date des prestations litigieuses et la codification retenue pour chacune d'elles, ainsi que le montant de l'indu correspondant (pièces n°3 à 6).
Il convient de confronter ces éléments à ceux produits par le professionnel de santé au soutien de sa contestation de l'indu.
3.1. Sur la facturation des frais de déplacement
Selon l'article 13.1 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, lorsqu'au cours d'un même déplacement, l'auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées pour effectuer des actes sur plus d'un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés qu'une seule fois.
Ainsi, en pratique, un seul déplacement doit être facturé lorsque les soins sont pratiqués sur plusieurs patients demeurant à la même adresse.
En l'espèce, la CPAM du Rhône fait valoir que monsieur [U] [W] a facturé une indemnité forfaitaire de déplacement (IFA) pour chacun des patients résidant à une même adresse.
Selon le tableau produit par la caisse en pièce n°3, cette anomalie a été relevée s'agissant des déplacements intervenus entre le 23 mai 2017 et le 14 juin 2017 au domicile de monsieur [T] [X] et de madame [E] [X] d'une part, et ceux intervenus entre le 17 septembre 2016 et le 20 décembre 2016 au domicile de monsieur [V] [C] et madame [A] [C] d'autre part.
Cela représente 64 indemnités forfaitaires de déplacements facturées à tort, pour un montant total de 152 euros.
Pour sa part, monsieur [U] [W] ne nie pas qu'il ait pu exister des erreurs de facturations des frais de déplacement lorsque deux patients étaient soignés à l’occasion d’un seul et même déplacement à leur domicile commun.
En conséquence, il convient de valider l'indu réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône pour un montant de 152 euros.
3.2. Sur la facturation d'actes fictifs
L'article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels dispose que " seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par la caisse primaire d'assurance maladie (…) c) les actes effectués personnellement (…) par un auxiliaire médical ".
Sur le dossier de madame [G] [Y]
La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône établit, selon les déclarations recueillies par son agent assermenté auprès de la fille de la patiente, que monsieur [U] [W] effectuait deux passages par jour, un premier le matin pour une dextro et une administration d'insuline et un second l'après-midi pour les mêmes soins. Ce témoin précise qu'une préparation de pilulier est réalisée le dimanche soir uniquement (pièce n° 7).
Sur la base de ce témoignage, la caisse fait grief à monsieur [U] [W] d'avoir appliqué, en sus de la cotation (non contestée) de 4 AMI (correspondant à la dextro d'une part et l'injection d'insuline d'autre part, matin et soir), la cotation AMI 0,5, deux fois par jour, alors qu'il aurait dû l'appliquer une seule fois le dimanche.
Pour sa part, monsieur [U] [W] explique la cotation supplémentaire AMI 0,5, deux fois par jour, par la nécessité de préparer et d'administrer à la patiente le traitement prescrit (hors prise en charge diabétique), cette patiente présentant un manque d'autonomie et se trouvant dans l'incapacité de prendre son traitement seule.
Pour en justifier, il verse à son tour aux débats une attestation de la fille de madame [Y] datée du 13 mars 2019, précisant que sa mère est atteinte de la maladie d'Alzheimer depuis cinq ans, raison pour laquelle cette dernière serait " dans l'incapacité totale de gérer seule son traitement médical " et expliquant que " le cabinet [4] intervient donc tous les jours, matin et soir, pour lui faire prendre son traitement et lui faire son injection d'insuline " (pièce n° 5).
Sur ce, le tribunal considère que la preuve est rapportée par monsieur [U] [W] de la réalité des actes facturés à la caisse au titre de l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile de la patiente présentant des troubles cognitifs, deux fois par jour, de sorte que la facturation critiquée par la caisse apparaît en réalité fondée.
En conséquence, il y a lieu de débouter la caisse de sa demande de remboursement d'indu pour un montant de 960,64 euros.
Sur le dossier de monsieur [F] [S]
La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône établit, selon les déclarations recueillies par son agent assermenté auprès de la sœur du patient, que les soins prodigués à monsieur [F] [S] se déroulent de la manière suivante : " il y a deux passages par jour. Le matin, c'est entre 8h30 et 10 heures grand maximum. Mon frère souffre d'incontinence, donc tous les jours, il y avait une douche et l'aide à l'habillage. Les infirmiers préparent les médicaments et vérifient que [F] les prend bien. Exceptionnellement, mon frère a pu souffrir de furoncles ou avoir besoin de pansements, cela durait au moins 30 bonnes minutes. Le soir, c'était pour la prise des médicaments, les couches ou la prothèse pour l'incontinence (en fonction de son envie) et une petite toilette si besoin. Cela durait au moins 30 minutes" (pièce n° 8).
Sur la base de ce témoignage, la caisse fait grief à monsieur [U] [W] d'avoir facturé 3 AIS3 par jour, au lieu de 2 AIS3 sur la période du 2 juillet 2016 au 26 mai 2017.
Pour sa part, monsieur [U] [W] explique la cotation des AIS3 relève d'une appréciation médicale en fonction de l'état de santé du patient et du degré de perte d'autonomie que les services administratifs de la caisse ne peuvent pas remettre en cause sans solliciter préalablement le service médical.
Il verse à son tour aux débats une attestation de la sœur de monsieur [F] [S], datée du 25 mars 2019, selon laquelle " son incontinence nécessite tous les jours, voire deux fois par jour, des douches ", le surplus de l'attestation n'apportant aucun élément utile à la résolution du litige (pièce n° 4).
Sur ce, le tribunal rappelle que selon l'article 11 du chapitre I du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, consacré aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, la séance de soins infirmiers cotée AIS3 correspond à une séance d'une demi-heure (à raison de quatre maximum par 24 heures), comprenant l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. Il s'agit d'une cotation forfaitaire par séance qui inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, ainsi que la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison éventuelle.
En l'espèce, le tribunal considère qu'à la lecture des deux témoignages de la sœur du patient, produits par l'une et l'autre des parties, la cotation 2 AIS3, correspondant à deux séances de soins infirmiers de trente minutes par jour, doit être retenue.
En conséquence, il convient de valider l'indu réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône pour un montant de 1 046,50 euros.
3.3. Sur la surfacturation
L'article 10 de la nomenclature générale des actes professionnels prévoit que l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d'une fiche de surveillance, font l'objet d'une cotation 1 AMI1 par passage.
Sur le dossier de madame [A] [C]
La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône établit, selon les déclarations recueillies par son agent assermenté auprès de la fille de la patiente, que les soins prodigués à madame [A] [C] se déroulent de la manière suivante : " il y a un passage par jour, le matin entre 8 heures et 11 heures. Ils viennent pour lui faire prendre son cachet de Lévothyrox. Ils discutent aussi un petit moment avec ma mère (…). Il n'y a jamais eu de toilettes. Je dirais que les passages durent entre 10 et 15 minutes (…) " (pièce n° 9).
Sur la base de ce témoignage, la caisse fait grief à monsieur [U] [W] d'avoir facturé un AIS3 (séance de soins infirmiers) par jour sur la période du 1er juillet 2016 au 13 septembre 2016 au lieu d'un AMI1 (distribution de médicament), la cotation appliquée ne correspondant pas à l'acte réellement réalisé.
Pour sa part, monsieur [U] [W] explique que la cotation des AIS3 relève d'une appréciation médicale en fonction de l'état de santé du patient et du degré de perte d'autonomie que les services administratifs de la caisse ne peuvent pas remettre en cause sans solliciter préalablement le service médical.
Il verse à son tour aux débats une attestation de la fille de la patiente en date du 15 mars 2019, témoignant de ce que " leur passage journalier pour, entre autres, lui administrer son traitement médicamenteux est indispensable. Depuis de nombreuses années, madame [A] [C] souffre de troubles cognitifs assez importants et est devenue fortement dépendante. Mon frère, ma sœur et moi avons eu, à plusieurs reprises l'occasion de les voir lors de nos visites. Nous avons pu constater leur efficacité auprès de notre mère et le bien-être que cette dernière ressentait en échangeant avec eux " (pièce n° 6).
A ce témoignage, est joint un certificat médical de demande d'allocation personnalisée d'autonomie du 2 novembre 2018 confirmant que la patiente est atteinte de troubles cognitifs du fait d'une maladie dégénérative réduisant considérablement son autonomie, précisant toutefois que la prise en charge est assurée par l'entourage familial, l'IDE mais aussi des aides ménagères et des auxiliaires de vie (pièce n°7).
Sur ce, le tribunal rappelle que selon l'article 11 du chapitre I du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, consacré aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, la séance de soins infirmiers cotée AIS3 correspond à une séance d'une demi-heure (à raison de quatre maximum par 24 heures), comprenant l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. Il s'agit d'une cotation forfaitaire par séance qui inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, ainsi que la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison éventuelle.
En l'espèce, monsieur [U] [W] ne démontre pas que les auxiliaires de vie n'ont été sollicités qu'à partir de la fin du mois de septembre 2016 et qu'il devait en conséquence assurer lui-même des soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie jusqu'à cette date, au-delà de l'administration et la surveillance thérapeutique qu'il a toujours réalisée.
En conséquence, il convient de valider l'indu réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône pour un montant de 179,40 euros.
4. Sur les demandes formulées au titre de l'article 700 du code de procédure civile
Monsieur [U] [W] succombant partiellement à ses demandes, il sera débouté de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
La société SELARL [4] sera également déboutée de sa demande à ce titre.
PAR CES MOTIFS
Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en dernier ressort :
DÉCLARE recevable la demande d'indu formée par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à l'encontre de monsieur [U] [W] en son nom personnel ;
CONDAMNE monsieur [U] [W] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 1 377,90 euros au titre des sommes indument versées ;
DÉBOUTEla caisse primaire d'assurance maladie du Rhône du surplus de ses demandes ;
DÉCLARE recevable l'intervention volontaire de la société SELARL [4] et lui déclare le jugement opposable ;
DÉBOUTE la SELARL [4] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
DÉBOUTE monsieur [U] [W] de sa demande formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
CONDAMNE monsieur [U] [W] aux dépens de l'instance.
Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 30 octobre 2024 et signé par le président et la greffière.
LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT
A. GAUTHÉ J. WITKOWSKI
