Cour d'appel, 16 mai 2023. 20/03372

C3 N° RG 20/03372 N° Portalis DBVM-V-B7E-KTBJ N° Minute : Notifié le : Copie exécutoire délivrée le : La CPAM DE LA DROME AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE GRENOBLE CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU MARDI 16 MAI 2023 Ch.secu-fiva-cdas Appel d'une décision (N° RG 17/00558) rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence en date du 09 octobre 2020 suivant déclaration d'appel du 29 octobre 2020 APPELANT : M. [H] [HT] de nationalité Française [Adresse 5] [Localité 4] représenté par Me Michel GRILLAT de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON substitué par Me Pauline BISACCIA, avocat au barreau de GRENOBLE INTIMEE : La CPAM DE LA DROME, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège [Adresse 2] [Localité 1] comparante en la personne de Mme [Z] [P], régulièrement munie d'un pouvoir COMPOSITION DE LA COUR : LORS DU DÉLIBÉRÉ : M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller, Mme Hélène BLONDEAU-PATISSIER, Conseiller, DÉBATS : A l'audience publique du 02 mars 2023 M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, en charge du rapport et Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller, ont entendu les représentants des parties en leurs observations, assistés de M. Fabien OEUVRAY, Greffier, conformément aux dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s'y étant pas opposées ; Puis l'affaire a été mise en délibéré au 16 mai 2023, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la Cour. L'arrêt a été rendu le 16 mai 2023. EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE La Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de la Drôme a exercé un droit de communication bancaire et procédé à un contrôle de l'activité professionnelle de M. [H] [HT], infirmier libéral à [Localité 4] (26700), portant sur la période du 1er janvier 2013 au 31 août 2016 à l'issue duquel lui a été notifié, le 12 janvier 2017, un indu pour un montant de 28 524,33 euros au titre des anomalies suivantes : prestations réglées à tort en raison de soins fictifs facturés à l'assurance maladie au motif de l'utilisation de la carte bancaire de M. [HT] hors du département plus de trois jours consécutifs : - week-end à [Localité 3] (du 30 avril 2014 au 4 mai 2014) : 1 842,48 euros (des soins ont été facturés à l'assurance maladie alors que l'utilisation de la carte bancaire révèle des règlements effectués hors département ces mêmes jours), - croisière en Turquie (du 19 octobre 2014 au 30 octobre 2014) : 3 297,21 euros. anomalies de facturations répétées de différentes natures sur la période du 15 janvier 2014 au 31 août 2016 : - majorations de nuits non justifiées pour des AMI 1,5 (prises de sang) : 1 380,72 euros ; - majorations de nuits non justifiées pour des AIS3 : 18 801,42 euros ; - indemnités kilométriques surfacturées par rapport à la règle du praticien le plus proche : 3 202,50 euros. Le 25 juillet 2017, M. [HT] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence d'un recours à l'encontre du rejet implicite par la commission de recours amiable de la caisse primaire saisie le 13 février 2017 de sa contestation portant sur cet indu de 28 524,33 euros. Suivant décision du 25 septembre 2017, la commission de recours amiable a ramené l'indu à un montant de 21 325,11 euros. Le 15 décembre 2017, M. [HT] a saisi la juridiction sociale de Valence d'un deuxième recours à l'encontre du rejet implicite par la commission de recours amiable de la caisse primaire saisie le 25 septembre 2017 de sa contestation d'un nouvel indu qui lui a été notifié le 17 août 2017 pour un montant de 18 879,99 euros correspondant aux anomalies constatées lors du contrôle et visées dans le courrier du 12 janvier 2017. Le 21 décembre 2017, M. [HT] a saisi la juridiction sociale de Valence d'un troisième recours à l'encontre de la décision de la commission des pénalités, notifiée le 6 décembre 2017, appliquant une pénalité d'un montant de 20 102 euros. Par jugement du 9 octobre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Valence a : - ordonné la jonction des recours, - débouté M. [HT] de ses demandes, - confirmé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de la Drôme du 25 septembre 2017 et les décisions de la CPAM de la Drôme des 17 août et 6 décembre 2017, - condamné M. [HT] à payer à la CPAM de la Drôme les sommes de : 40 205,10 euros au titre des indus sur la période du 1er janvier 2013 au 31 août 2016, 20 102 euros au titre de la pénalité afférente, 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné M. [HT] aux éventuels dépens à compter du 1er janvier 2019. Le 29 octobre 2020, M. [HT] a interjeté appel de cette décision. Les débats ont eu lieu à l'audience du 2 mars 2023 lors de laquelle il n'a pas été fait droit à la demande de renvoi de l'appelant pour répondre aux conclusions de la caisse, identiques à celles de première instance, sauf la production des tableaux d'indus joints aux notifications des 12 janvier et 17 août 2017. Les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 16 mai 2023. EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES M. [H] [HT] selon ses conclusions d'appel notifiées par RPVA le 29 novembre 2022 reprises à l'audience demande à la cour de : - réformer le jugement rendu le 9 octobre 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence en ce qu'il l'a condamné à payer à la CPAM : 40 205,10 euros au titre des indus sur la période du 1er janvier 2013 au 31 août 2016, 20 102 euros au titre de la pénalité afférente, 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, - constater l'absence de justificatifs et de preuve corroborant la réclamation d'indu de la CPAM de la Drôme, - rejeter la demande des pénalités financières, - rejeter purement et simplement l'ensemble des demandes de la CPAM de la Drôme comme non justifiées, - condamner la CPAM de la Drôme à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. A titre principal, il soutient que la CPAM de la Drôme ne rapporte pas la preuve des anomalies reprochées dès lors que le tableau récapitulatif joint à la notification d'indu, étant établi par ses propres services, est insuffisant pour établir la réalité des indus allégués. A titre subsidiaire, - sur l'utilisation de la carte bancaire pour des opérations hors département pendant trois jours consécutifs, il expose que sa compagne, Mme [ID], ayant procuration sur son compte, a attesté utiliser librement sa carte bancaire. Il fait valoir en outre que la seule question est bien de savoir si les soins ont bien été réalisés et donc facturés, qu'il ait fait intervenir un ami infirmier libéral à titre gratuit et amical, hypothèse dans laquelle il précise qu'il n'est pas procédé à la déclaration d'un remplaçant avec l'établissement d'un contrat de remplacement (périodes de remplacement très courtes). - sur le voyage à [Localité 3] le week-end du 30 avril 2014 au 4 mai 2014, il estime que les seules « impressions » de la caisse primaire sans autre élément de preuve ne suffisent pas. - sur les majorations de nuit : il indique verser aux débats les attestations de tous les médecins prescripteurs qui « revalident » les Démarches de Soins Infirmiers (DSI) produites avec les majorations de nuits. - sur les majorations de nuit concernant les prises de sang, il explique avoir appliqué une manière de procéder de Mme [JY], employée du service de télétransmission à la caisse primaire et que, de ce fait, il a été indiqué sur les feuilles de soins « comme demandé par le patient ». - sur les indemnités kilométriques, il soutient qu'au moment de la prise en charge des soins de M. G résident sur la commune de [Localité 7], aucun infirmier n'était installé sur celle-ci et que ce patient n'a pas pu trouver un autre professionnel que lui. - sur la pénalité financière il conteste l'indu réclamé tant dans son principe que dans son quantum et partant la pénalité financière. La caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme par ses conclusions du 23 février 2023 reprises à l'audience demande à la cour de : - confirmer le jugement en toutes ses dispositions ; - rejeter la demande de M. [HT] de condamnation de la caisse à lui verser une somme de 2 500 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; - à titre reconventionnel, condamner l'appelant à lui verser une somme de 500 euros sur le même fondement et aux dépens d'appel. Elle estime que les notifications d'indus et les tableaux des 12 janvier et 17 août 2017 établis sur la base des données transmises à la caisse par le professionnel de santé satisfont aux exigences de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et rappelle qu'il appartient au professionnel de santé de rapporter la preuve du respect de la NGAP. Sur les différentes anomalies relevées à l'origine des indus elle fait valoir en réponse les éléments suivants : - Majorations de nuit pour AMI 1.5 (prises de sang : 1 380,72 euros) : il s'agit de prises de sang effectuées avant 8 heures du matin sans prescription médicale et à la demande du patient pour lesquels M. [HT] aurait dû facturer un dépassement exceptionnel non remboursable restant à la charge du patient. - Majorations de nuit pour AIS 3 (11 602,20 euros) : la commission de recours amiable a accepté d'annuler les indus lorsque les médecins prescripteurs ont délivré à posteriori des attestations ; en revanche les indus ont été maintenus dans les autres cas (absence d'attestation, attestation n'émanant pas du médecin prescripteur ou déclaré, déclarations contradictoires de deux médecins). - Surfacturation d'indemnités kilométriques (3 202,20 euros) : M. [HT] installé à [Localité 4] a prodigué des soins à un couple de [Localité 7] qui pouvaient faire appel à un infirmier de [Localité 6] plus proche ; en outre la distance de 30 km entre [Localité 4] et [Localité 7] au lieu de 20 kilomètres en réalité est fausse. - Facturations d'actes indus (1 842,48 euros + 3 297,21 euros + 18 879,99 euros) : M. [HT] n'a pas déclaré de remplaçant et l'indu a été limité aux actes facturés durant les périodes où la caisse estime disposer de suffisamment d'éléments démontrant qu'il se trouvait hors du département. Ainsi le weekend du 30 avril au 4 mai 2014 la caisse estime rapporter suffisamment la preuve qu'il se trouvait à [Localité 3] (retraits bancaires, péages, photo géo localisée postée sur les réseaux sociaux). Enfin elle précise que M. [HT] ne s'est pas présenté le 13 octobre 2017 devant la commission des pénalités pour présenter ses observations et avait retiré sa convocation le 6 octobre. Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile. MOTIVATION 1. L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé, l'organisme de recouvrement recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non respect de ces règles. L'article R. 133-9-1 pris en application dans sa rédaction antérieure au 2 mars 2019 applicable au litige prévoit que : 'I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4. IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l'article L. 611-1, l'indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus'. Les tableaux joints en annexe des notifications d'indus des 12 janvier et 17 août 2017 satisfont en tous points aux exigences de motivation de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale en ce qu'ils précisent pour chaque indu le numéro de la facture, le matricule et la date de naissance du bénéficiaire, la date des soins, le code, la quantité et le coefficient de l'acte, le montant payé et le montant remboursé, la date du mandatement, le montant et le motif de l'indu, la date et l'intitulé du mouvement bancaire caractérisant un séjour hors département de M. [HT]. Contrairement à ce que soutient M. [HT] qui se prévaut des dispositions de l'article 1353 du code civil ('celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver') il appartient ensuite au professionnel de santé qui se prétend créancier d'un remboursement de soins ou d'une cotation d'acte supérieur d'apporter les éléments médicaux et les prescriptions ou demandes d'entente préalable permettant d'en justifier. La demande de l'appelant d'annulation de l'ensemble des indus notifiés pour ce motif ne peut donc être accueillie. Sur le détail des sommes réclamées, M. [HT] a élevé des contestations limités aux points figurant ci-après, repris de l'exposé des motifs de ses conclusions en pages n°s 5, 6 et 7. 2. Séjours hors département. La caisse primaire d'assurance maladie a notifié le 12 janvier 2017 à M. [HT] deux indus l'un de 1 842,48 euros pour un weekend à [Localité 3] du 30 avril au 4 mai 2014 et l'autre de 3 297,21 euros à l'occasion d'une croisière en Turquie du 19 au 30 octobre 2014, correspondant aux montants de soins qu'il s'est fait rembourser par la caisse durant ces périodes. Concernant la croisière en Turquie réservée par son épouse ayant voulu lui faire une surprise, M. [HT] dans son courrier du 13 février 2017 (page 2 pièce n° 2 CPAM) avait admis le bien fondé de l'indu, reconnaissant qu'il avait fait appel à un infirmier salarié pour effectuer les soins techniques, les autres plus courants ayant été réalisé par les familles des patients et qu'il avait oublié de rectifier les facturations de cette période préparées à l'avance. Il maintient dans ses conclusions devant la cour (page 5) avoir fait appel à un ami infirmier libéral, tout en admettant n'avoir déclaré aucun remplaçant auprès de la caisse ('La déclaration d'un remplaçant avec l'établissement d'un contrat de remplacement ne se fait pas pour des périodes de remplacement très courtes'). Effectivement dans les 19 pièces qu'il a versées aux débats, aucune n'a trait à un quelconque contrat de remplacement ni à sa déclaration or l'article 5 de la Nomenclature Générale des Actes des Professionnels (NGAP) prévoit que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical'. L'indu est donc justifié. Quant au week end à [Localité 3], la caisse a relevé comme éléments des retraits avec la carte bancaire de M. [HT] effectués dans cette commune, le paiement des péages sur les trajets avec le même moyen et une photographie de M. [HT] et de sa fille géolocalisée et datée du dimanche 4 mai 2014 publiée sur un réseau social. M. [HT] concède à minima avoir fait un aller retour express de [Localité 4] à [Localité 3] (ndr : 250 km / 2 heures 50 x 2) pour amener sa fille auprès de son épouse mais être rentré le jour même pour s'occuper de ses patients. Cependant, il échoue à convaincre la cour qu'il a pu trouver le temps de visiter encore 11 patients la même journée et réaliser 89 actes d'infirmier remboursés selon le tableau produit par la caisse (pièce 27), sans même justifier qu'il a emprunté ce jour l'autoroute pour réaliser son aller retour express faute de verser aux débats le justificatif du trajet aller [Localité 4] - [Localité 3]. L'indu sera donc également confirmé. 3. Majorations de nuit pour AIS 3. Les majorations forfaitaires pour actes effectués la nuit ou les dimanches et jours fériés ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne selon l'article 14 B de la NGAP. La commission de recours amiable dans sa décision du 25 septembre 2017 a déjà ramené l'indu de ce chef de 18 801,42 euros à 11 602,20 euros pour tenir compte des prescriptions médicales apportées par M. [HT] : - du docteur [C] [KN] pour une partie des actes réalisés au domicile de M. [O] B... (1 464 euros) ; - du docteur [T] [I] pour les actes de Mme [D] M.. (473,97 euros) ; - du docteur [M] [F] pour les actes de Mme [KY] R... (164,70 euros); - du docteur [O] [X] pour les actes de M. [E] F... (1 180,35 euros) ; - du docteur [K] [G] pour les actes de Mme [V] R.. (2 690,10 euros) ; - du docteur [LD] [J] pour les actes de M. [Y] G... (1 226,10 euros); il n'y a donc lieu de procéder deux fois à l'annulation des mêmes indus. La commission de recours amiable a rejeté une partie des actes (1 784,25 euros) concernant M. [O] B... précité, considérant que le docteur [C] [KN] n'en était pas le prescripteur mais le docteur [R] [S] dont l'appelant n'a versé aux débats aucune attestation de sa part. La commission a également rejeté les attestations : - du docteur [ST] [A] pour le patient [KI] G.. (1 473,115 euros) qui n'est pas le prescripteur des actes majorés mais le docteur [KY] [IT] n'ayant elle pas établi d'attestation ; - du docteur [L] [KD] pour Mme [B] M.. (6 899,10 euros) du fait que l'attestation du 13 février 2017 (pièce [HT] n° 12) spécifiant la nécessité du passage d'un infirmier diplômé d'Etat avant 8 heures est en contradiction manifeste avec un courriel du 28 octobre 2016 du même praticien interrogé par la caisse ayant répondu que plusieurs passages quotidiens étaient nécessaires mais pas forcément avant 8 heures ; - du docteur [JN] [W] pour Mme [N] K... (475,80 euros) dont le médecin traitant est le docteur [L] [JD]. M. [H] [HT] n'ayant versé en ses pièces n°s 9 à 17 aucun élément nouveau que les neuf attestations de médecin précédemment analysées, n'est donc pas fondé à solliciter la remise du solde de l'indu de 11 602,20 euros au titre des majorations de nuit pour AIS 3. 4. Majoration de nuit pour AMI 1,5 (prises de sang). Comme précédemment, les majorations de nuit nécessitent selon l'article 14 B précité de la NGAP une prescription médicale attestant de leur impérieuse nécessité dont M. [HT] n'a pu justifier devant la commission de recours amiable et ne justifie toujours pas en cause d'appel. Le seul argument qu'il oppose est que ces prises de sang avant huit heures du matin répondaient à une exigence particulière des malades, qui se sont vus rembourser par la caisse le dépassement honoraire lié à une circonstance exceptionnelle de temps due à une exigence particulière du malade qualifié de 'DE' dans la convention nationale entre les infirmiers et l'assurance maladie et qui aurait dû rester à la charge des patients concernés, mais non leur être remboursé. Cependant, il est constant que l'erreur ou la négligence du solvens ayant effectué le paiement ne s'oppose pas à l'exercice de l'action en répétition de l'indu qui sera également confirmé. 5. Indemnités kilométriques. La contestation de l'appelant porte sur le cas de M. [U] G.., domicilié à [Localité 7] à qui il a pratiqué des soins infirmiers à domicile. D'après l'article 13 C) de la NGAP, l'indemnité kilométrique n'est due que lorsque la résidence du malade et le domicile du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération et que la distance qui les sépare est de plus de 2 kilomètres en plaine ou 1 en montagne. Elle est calculée (3°) par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. M. [HT] se contente d'affirmer, sans le démontrer, qu'aucun infirmier n'était établi à St Restitut à l'époque des soins (janvier 2014 à août 2016). En tout état de cause, il existait nombre d'autres praticiens à [Localité 6] séparant [Localité 7] de [Localité 4] et distant de [Localité 7] de 3,4 kilomètres seulement. Ce chef d'indu sera également confirmé comme les autres chefs d'indus précédents. 6. La contestation de M. [HT] de la pénalité qui lui a été appliqué ne portait que sur l'absence d'indu certain et exigible pouvant la fonder. Le jugement déféré l'ayant condamné au paiement d'un indu de 40 205,12 euros étant confirmé, il doit l'être également en ce qu'il l'a condamné au versement d'une pénalité afférente de 20 102 euros qui n'est pas autrement contestée. Le jugement déféré sera donc confirmé en toutes ses dispositions. 7. L'appelant succombant supportera les dépens. Il parait équitable d'allouer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme la somme de 500 euros supplémentaire pour ses frais irrépétibles d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi, Confirme le jugement n° RG 17/00558 rendu le 9 octobre 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence, Y ajoutant, Condamne M. [H] [HT] aux dépens d'appel, Condamne M. [H] [HT] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme la somme de 500 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile pour frais irrépétibles d'appel. Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par M. DELAVENAY, Président et par M. OEUVRAY, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le Greffier Le Président