Cour d'appel, 22 septembre 2023. 21/00688

N° RG 21/00688 - N° Portalis DBV2-V-B7F-IV7J COUR D'APPEL DE ROUEN CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE ARRET DU 22 SEPTEMBRE 2023 DÉCISION DÉFÉRÉE : 19/1054 Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DE ROUEN du 15 Décembre 2020 APPELANTE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 3] - [Localité 5] - [Localité 4] [Adresse 2] [Localité 3] représentée par Me Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN INTIMEE : ASSOCIATION [7] [6] [Adresse 1] [Localité 4] représentée par Mme [P] [B] (Directrice) en vertu d'un pouvoir général COMPOSITION DE LA COUR  : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 07 Juin 2023 sans opposition des parties devant Madame ROGER-MINNE, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire. Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame BIDEAULT, Présidente Madame ROGER-MINNE, Conseillère Madame POUGET, Conseillère GREFFIER LORS DES DEBATS : M. CABRELLI, Greffier DEBATS : A l'audience publique du 07 juin 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 22 septembre 2023 ARRET : CONTRADICTOIRE Prononcé le 22 Septembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile, signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par M. CABRELLI, Greffier. * * * EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE La caisse primaire d'assurance-maladie de [Localité 3] [Localité 5] [Localité 4] (la caisse) a contrôlé l'association [6] ([6]) s'agissant de son établissement [7] afin de s'assurer que les actes, produits et prestations inclus dans les forfaits de soins versés pour ses résidents, du 1er janvier au 31 décembre 2017, n'avaient pas fait l'objet d'une facturation sur l'enveloppe des soins de ville en plus de ses forfaits. Ayant constaté que des facturations individuelles avaient été effectuées pour des résidents de l'établissement et remboursées par elle, alors que les soins étaient inclus dans le forfait de soins versé à l'établissement, la caisse lui a notifié un indu d'un montant de 5 313,57 euros par courrier du 28 septembre 2018. [6] a contesté une partie de l'indu devant la commission de recours amiable de la caisse qui a rejeté sa demande le 28 février 2019. Il a poursuivi sa contestation devant le tribunal judiciaire de Rouen qui, par jugement du 15 décembre 2020, a : - annulé l'indu à hauteur de 4 730,10 euros, - condamné [6] à payer à la caisse la somme de 583,47 euros, - condamné la caisse aux dépens. La caisse a relevé appel de cette décision. EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Par conclusions remises le 27 janvier 2023, soutenues oralement à l'audience, elle demande à la cour de : - infirmer le jugement, - condamner [6] en répétition de son indu à hauteur de 5 313,57 euros. Elle expose que la nature des prestations de soins prises en compte dans la dotation globale de financement varie en fonction de l'option tarifaire choisie par l'établissement (partielle ou globale) et de l'existence ou non d'une pharmacie à usage intérieur ; qu'un logiciel déployé au sein des établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) relevant du régime général permet la transmission mensuelle et automatisée des données à transmettre aux caisses d'assurance-maladie (identité des résidents, numéro de sécurité sociale, date d'entrée et de sortie) ; qu'au regard des données transmises, elle verse un tarif afférent aux soins pour chaque résident de l'établissement, le forfait de soins étant versé tant que le résident est déclaré présent au sein de l'EHPAD. Elle précise que l'intimé a opté pour le forfait de soins partiels et que la somme indue qui est contestée par l'établissement, soit 4 730,10 euros, correspond aux soins remboursés sur l'enveloppe des soins de ville de Mme [Y] qui était rentrée à son domicile à compter du 6 février 2017, alors qu'elle était déclarée présente au sein de l'établissement du 6 janvier 2017 au 11 juillet 2018 (date de son décès). Elle en déduit qu'elle n'avait pas à prendre en charge, sur l'enveloppe des soins de ville, les soins dispensés à cette personne sur cette période. Elle critique le raisonnement de l'intimé, repris par le tribunal, selon lequel en raison du mode de financement des EHPAD en dotation globale, le forfait de soins aurait été versé à l'établissement, que Mme [Y] ait ou non été déclarée sortie de celui-ci, d'autant qu'une autre résidente l'aurait immédiatement remplacée. Elle soutient en effet, sur le fondement des articles R. 314-158 et L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles que le montant du forfait global de soins varie en fonction du niveau de dépendance et des besoins en soins requis des résidents ; que tous les résidents n'ayant pas le même niveau de dépendance et les mêmes besoins en soins, le forfait alloué pour l'un d'eux ne peut servir à couvrir les prestations servies à un autre. Elle rappelle à cet effet que les établissements doivent procéder à une déclaration mensuelle des informations relatives au séjour de leurs résidents, obligation que n'a pas respectée [6], et qu'en application de l'article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale, les sommes prises en charge à titre individuel sont déduites des versements ultérieurs que la caisse alloue à l'établissement au titre du forfait de soins. Elle fait observer, enfin, que la partie de l'indu non contestée a le même fondement que celui relatif aux soins dispensés à Mme [Y]. Par conclusions remises le 7 juin 2023, soutenues oralement à l'audience, [6] demande à la cour de confirmer le jugement. Il reconnaît ne pas avoir saisi la date de sortie du séjour temporaire de Mme [Y] (6 février 2017) mais soutient que la caisse n'a pas payé deux fois les soins de l'intéressée après son départ au motif que lorsqu'une personne est à son domicile, les frais de santé sont payés par la caisse directement aux différents intervenants et pris en charge sur l'enveloppe des soins de ville, de sorte que les soins postérieurs à la date de sortie de Mme [Y] de l'établissement devaient effectivement être financés par les soins de ville et n'ont donc pas été payés à tort par la caisse. Il explique que l'hébergement temporaire, dont a bénéficié Mme [Y], fait l'objet d'un financement complémentaire et donc d'un forfait à la place, versé annuellement, qui ne rentre pas dans le calcul de l'équation tarifaire de l'hébergement permanent qui, elle, se calcule notamment à partir du GMPS (groupe iso-ressources moyen pondéré soins), du tarif global avec ou sans pharmacie à usage intérieur et du nombre de places d'hébergement permanent autorisées. Il ajoute que le budget concernant les hébergements temporaires est versé, que les places d'accueil soient ou non occupées au cours de l'année en question. Il est renvoyé aux conclusions des parties pour l'exposé détaillé de leurs moyens. MOTIFS DE LA DÉCISION 1. Sur l'indu En application des articles R. 314-158 et suivants du code de l'action sociale et des familles, dans leur version issue du décret n°2016-1814 du 21 décembre 2016, les prestations fournies par les EHPAD sont financées notamment par un forfait global relatif aux soins qui comprend : - le résultat d'une équation tarifaire qui est calculée en multipliant le nombre de points correspondants à l'indicateur synthétique (GMPS qui rend compte du niveau de dépendance moyen des résidents de l'établissement et de leurs besoins en soins requis) par la capacité autorisée et financée de places d'hébergement permanent puis par la valeur du point, - des financements complémentaires définis dans un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens conclu avec le président du conseil départemental et le directeur général de l'agence régionale de santé, qui couvrent les modalités d'accueil particulières tel que l'hébergement temporaire. [6] produit aux débats une explication émanant de l'agence régionale de santé, du 17 mai 2023, qui confirme que l'hébergement temporaire est un financement complémentaire et donc un forfait à la place versé annuellement, qui ne rentre pas dans le calcul de l'équation tarifaire de l'hébergement permanent. La caisse ne conteste pas le fait que Mme [Y] était en accueil temporaire, de sorte que son argumentation sur les modalités de fixation du montant global qui tient compte du niveau de dépendance et de soins des résidents, est inopérante. Elle ne conteste pas davantage le fait que le financement des séjours temporaires est un forfait à la place. Il n'est donc pas établi que les sommes payées par la caisse au titre des soins de ville, lorsque Mme [Y] avait regagné son domicile, étaient déjà couvertes par le forfait global relatif aux soins. Il convient dès lors de confirmer le jugement, par substitution de motifs. 2. Sur les frais du procès L'appelante qui succombe en son appel est condamnée aux dépens. PAR CES MOTIFS La cour, Statuant publiquement, par décision contradictoire et en dernier ressort : Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Rouen du 15 décembre 2020, par substitution de motifs ; Y ajoutant : Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] [Localité 5] [Localité 4] aux dépens d'appel. LE GREFFIER LA PRESIDENTE