Cour d'appel, 13 septembre 2024. 24/00048

N° RG 24/00048 - N° Portalis DBV2-V-B7I-JRLP COUR D'APPEL DE ROUEN CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE ARRET DU 13 SEPTEMBRE 2024 DÉCISION DÉFÉRÉE : 22/00167 Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DU HAVRE du 29 Septembre 2023 APPELANTE : CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU [Localité 3] [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 3] représentée par Me Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN INTIMEE : Madame [D] [O] [Adresse 2] [Localité 3] représentée par Me Claude AUNAY de la SCP AUNAY, avocat au barreau du HAVRE COMPOSITION DE LA COUR  : En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 13 Juin 2024 sans opposition des parties devant Madame ROGER-MINNE, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire. Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de : Madame BIDEAULT, Présidente Madame ROGER-MINNE, Conseillère Madame DE BRIER, Conseillère GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme WERNER, Greffière DEBATS : A l'audience publique du 13 juin 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 13 septembre 2024 ARRET : CONTRADICTOIRE Prononcé le 13 Septembre 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile, signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par Mme WERNER, Greffière. * * * EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE L'activité de Mme [D] [O], infirmière libérale, a fait l'objet d'un contrôle de facturation par la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] (la caisse), pour la période de mandatement du 1er juin au 31 décembre 2016. Plusieurs types d'anomalies ayant été retenus par la caisse, celle-ci a notifié à Mme [O], le 12 mars 2018, un indu de 12'249,12 euros. L'intéressée a saisi la commission de recours amiable de la caisse d'un recours qui a été rejeté. Par courrier du 23 avril 2018, le directeur de la caisse lui a par ailleurs notifié un avertissement. Mme [O] a saisi le tribunal judiciaire du Havre d'une contestation de l'indu et de la sanction. Par jugement avant dire droit du 29 septembre 2023, le tribunal a : - dit que l'indu n'était pas frappé de prescription, - ordonné une expertise médicale des actes litigieux, - désigné M. [U] [B], avec pour mission de dire si les actes effectués par Mme [O] entre le 14 juin 2016 et le 17 mai 2017 inclus l'ont été dans le respect de la réglementation de la codification et de la facturation des actes prévue à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, et le cas échéant, indiquer le montant de l'indu généré par les actes non conformes, - ordonné l'exécution provisoire de la décision, - sursis à statuer sur les autres demandes, - réservé les dépens. La caisse a relevé appel du jugement le 29 décembre 2023, après autorisation de la juridiction du premier président de la présente cour donnée par ordonnance de référé du 13 décembre 2023. EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Par conclusions remises le 10 juin 2024, soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de : - joindre les RG 24/00048 et 23/00072, - infirmer le jugement en ce qu'il a ordonné une expertise, - confirmer le jugement en ce qu'il a dit que l'indu réclamé n'était pas frappé de prescription, - rejeter l'appel incident de Mme [O], - renvoyer l'affaire devant les juges de première instance afin qu'il soit statué sur le fond du litige et subsidiairement, ordonner une réouverture des débats. Par conclusions remises le 4 juin 2024, soutenues oralement à l'audience, Mme [O] demande à la cour de : - infirmer le jugement, - déclarer prescrite l'action en paiement de l'indu, - condamner la caisse aux dépens et à lui payer la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Elle a précisé que dans l'hypothèse où la cour considérerait que l'indu n'est pas prescrit, elle préférait que l'affaire soit renvoyée devant les premiers juges pour qu'il soit statué sur l'indu et l'avertissement. MOTIFS DE LA DÉCISION Il convient de constater que la procédure enregistrée sous le numéro de RG 23/00072 est celle qui a donné lieu à l'ordonnance de référé du 13 décembre 2023, de sorte qu'il n'y a pas lieu d'ordonner une jonction entre cette procédure qui est achevée et celle enregistrée sous le numéro de RG 24/00048, objet de la présente instance. 1. Sur la prescription de l'indu Mme [O] fait valoir que la caisse n'a jamais adressé de mise en demeure, ni émis de contrainte, ni formulé de demande de condamnation. Elle en déduit qu'à défaut de mise en demeure, les dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale n'ont pas été respectées et soutient que seule la mise en demeure est susceptible d'interrompre la prescription triennale de l'action en recouvrement de l'indu prévue par l'article L. 133-4 du même code. La caisse fait valoir que les sommes réclamées ont été payées à Mme [O] entre le 14 juin 2016 et le 17 mai 2017 et que moins de trois ans se sont écoulés entre la date de paiement et la notification de payer du 12 mars 2018, de sorte que l'indu n'est pas prescrit. Elle ajoute que cette notification d'indu ayant été contestée devant la commission de recours amiable, aucune mise en demeure n'a pu lui être notifiée, en raison de la suspension de la procédure de recouvrement. Elle précise avoir sollicité la condamnation de Mme [O] au paiement de la somme indue dans des conclusions de décembre 2020, avril 2022 et février 2023, ce qui constitue des actes interruptifs de prescription. Sur ce : Selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, l'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations. Si le professionnel n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement. En l'espèce, une notification d'indu est intervenue dans le délai de trois ans à compter des paiements des sommes réclamées, de sorte que la prescription a été interrompue. L'absence de délivrance d'une mise en demeure, qui s'explique par la contestation de la notification d'indu devant la commission de recours amiable, puis devant le tribunal judiciaire puis devant la cour, n'a pas pour effet de rendre l'action en recouvrement irrecevable pour cause de prescription. Le jugement est en conséquence confirmé en ce qu'il a dit que l'indu réclamé n'était pas frappé de prescription. 2. Sur l'expertise ordonnée par le tribunal judiciaire La caisse fait valoir qu'aucune des parties n'avait sollicité la mise en place d'une expertise, considérant au vu des pièces que le litige pouvait être tranché sans difficulté technique ou médicale sur le fond ; que par ailleurs la notification d'indu vise un contrôle administratif de la facturation et de tarification et ne porte pas sur l'opportunité, la justification ou la nécessité médicale des soins facturés ; que les divergences entre les parties portent sur l'appréciation juridique des actes facturés au regard des prescriptions médicales transmises et non sur une difficulté technique d'interprétation de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Elle en déduit qu'il n'y avait pas lieu d'ordonner une expertise qui lui est financièrement préjudiciable, dès lors qu'elle a été condamnée à consigner une somme de 6 000 euros, soit l'équivalent de la moitié de l'indu. Mme [O] fait valoir que la faculté d'ordonner ou non une expertise est laissée à l'appréciation souveraine des juges du fond. Sur ce : Le tribunal a estimé qu'il ressortait de la nature du litige et des observations des parties que les éléments contradictoirement produits à l'appui de celles-ci étaient de nature médicale et nécessitaient une expertise médicale afin d'éclairer la juridiction. La notification d'indu vise l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale relatif à l'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation. Le contrôle de la caisse a donc porté sur la conformité de la facturation des actes accomplis par Mme [O] à la NGAP et aux prescriptions médicales. Il ne constitue pas une analyse, sur le plan médical, de l'activité de l'infirmière, réalisée par le service médical de la caisse, en application de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale. Il ressort du tableau des anomalies joint à la notification de l'indu que l'appelante a retenu : - des soins non-remboursables - des prescriptions non valables - des prescriptions absentes - des surcotations - des soins hors délai de prescription - des prescriptions surchargées ou raturées - des majorations injustifiées. Il appartient dès lors à la juridiction, qui serait amenée à statuer sur le fond si elle devait écarter les moyens tendant à l'annulation de la notification d'indu, d'apprécier, au regard des explications des parties, des règles de cotation et de facturation ainsi que des prescriptions médicales produites, le bien-fondé de l'indu. Or contrairement à ce qu'a jugé le tribunal, il n'existe ni difficulté technique sur l'interprétation de la NGAP ni difficultés d'ordre médical, nécessitant de recourir à un expert. Le jugement est en conséquence infirmé en ce qu'il a ordonné une mesure d'expertise. 3. Sur les frais du procès Au regard de la solution du litige, Mme [O] est condamnée aux dépens d'appel et déboutée de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, statuant dans les limites de l'appel, publiquement, par mise à disposition au greffe, contradictoirement, en dernier ressort : Confirme le jugement du tribunal judiciaire du Havre du 29 septembre 2023 en ce qu'il a dit que l'indu réclamé par la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] à Mme [D] [O] n'était pas frappé de prescription ; L'infirme en ce qu'il a ordonné une mesure d'expertise médicale ; Renvoie l'affaire devant le tribunal judiciaire du Havre afin qu'il soit statué sur le fond du litige ; Condamne Mme [O] aux dépens d'appel ; La déboute de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile. LE GREFFIER LA PRESIDENTE