Texte intégral
ARRET
N° 767
[6]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE [Localité 5]
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 22 SEPTEMBRE 2023
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N° RG 22/03461 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IQHA - N° registre 1ère instance : 21/00358
JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DOUAI EN DATE DU 24 mai 2022
PARTIES EN CAUSE :
APPELANTE
[6], représentant l'établissement d'hospitalisation à domicile [4] agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège
[Adresse 2]
[Adresse 2]
Représentée et plaidant par Me Diane ROUSSEAU, avocat au barreau de PARIS substituant Me Omar YAHIA de la SELARL YAHIA AVOCATS, avocat au barreau de PARIS
ET :
INTIMEE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE [Localité 5] agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège
[Adresse 1]
[Adresse 1]
Représentée et plaidant par Mme [I] [D] dûment mandatée
DEBATS :
A l'audience publique du 04 Avril 2023 devant Mme Elisabeth WABLE, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 22 Septembre 2023.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Mme Blanche THARAUD
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme Elisabeth WABLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de:
Mme Elisabeth WABLE, Président,
Mme Graziella HAUDUIN, Président,
et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 22 Septembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Graziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier.
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DECISION
Vu le jugement rendu le 24 mai 2022 par lequel le pôle social du tribunal judiciaire de Douai , statuant dans le litige opposant l'Etablissement HAD [4] à la CPAM [Localité 5] a :
rejeté le moyen soulevé au titre de l'irrégularité de la notification de l'indu en date du 18 décembre 2019,
jugé l'indu réclamé fondé,
condamné l'établissement HAD [4] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie [Localité 5] la somme de 95 489,95 euros,
condamné l'établissement HAD [4] aux dépens,
rejeté les demandes formées au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Vu l'appel du jugement relevé par la [6], représentant l'établissement HAD [4] le 11 juillet 2022.
Vu les conclusions visées par le greffe le 4 avril 2023 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles l'établissement HAD [4] demande à la cour de :
déclarer l'appel recevable,
infirmer le jugement rendu le 24 mai 2022 par le tribunal judiciaire de Douai,
Statuant à nouveau,
A titre principal,
annuler la notification de payer du 18 décembre 2019 en ce qu'elle est par elle-même irrégulière,
A titre subsidiaire,
annuler la notification de payer du 18 décembre 2019 en ce qu'elle fait suite à un contrôle dépourvu de base légale,
Plus subsidiairement,
annuler la notification de payer du 18 décembre 2019 en ce que l'indu réclamé est mal fondé,
Plus subsidiairement encore,
minorer le montant de l'indu réclamé à une somme qui ne saurait être supérieure à 57 293,97 euros, par application des dispositions combinées de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 19 avril 2018,
En tout état de cause,
condamner la CPAM [Localité 5] au paiement de la somme de 5 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,
condamner la CPAM [Localité 5] au paiement des entiers dépens.
Vu les conclusions visées par le greffe le 4 avril 2023 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la CPAM [Localité 5] demande à la cour de :
confirmer le jugement en toutes ses dispositions,
débouter l'établissement HAD [4] de son appel,
condamner, en conséquence, l'établissement HAD [4] au paiement de la somme de 95 489,95 euros.
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SUR CE, LA COUR
Le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie [Localité 5] (ci-après la CPAM) a procédé à un contrôle sur les facturations émises par établissement d'hospitalisation à domicile (HAD) [4], portant sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2018.
Dans les suites de ce contrôle, le 30 septembre 2019, la CPAM [Localité 5] a notifié à l'établissement HAD [4] un constat d'anomalies et l'a invité à produire des observations, après avoir relevé que des professionnels libéraux avaient facturé des prestations dans le cadre de leur activité « en ville », en plus des forfaits d'hospitalisation « groupes homogènes de tarif » (GHT) déjà facturés par l'établissement, alors que ces forfaits incluaient nécessairement la prise en charge de ces prestations.
L'établissement HAD [4] a indiqué n'avoir aucune responsabilité dans la double facturation constatée.
La CPAM [Localité 5] lui a adressé, le 18 décembre 2019, une mise en demeure d'avoir à lui rembourser la somme de 95 489,85 euros correspondant aux prestations facturées à tort.
Contestant l'indu réclamé, l'établissement HAD [4] a saisi la commission de recours amiable , laquelle a rejeté sa demande, puis la juridiction de la sécurité sociale, laquelle a statué comme indiqué précédemment.
L'établissement HAD [4] conclut à l'infirmation de la décision déférée, à l'annulation de la notification d'indu et subsidiairement à la minoration du montant de l'indu réclamé.
S'agissant de la recevabilité de l'appel, il soutient que le délai d'appel d'un mois expirait le samedi 9 juillet 2022 et s'est trouvé prorogé au lundi 11 juillet suivant, par application des dispositions de l'article 642 du code de procédure civile.
Concernant l'incompétence alléguée de l'auteur de la notification de payer, il expose que la notification de payer a été signée par M. [N] [Z], directeur adjoint de la CPAM [Localité 5], sans qu'il soit possible d'établir la régularité de la délégation de pouvoir consentie par le directeur et que, dès lors, la procédure est entachée d'irrégularité et que la notification de payer encourt l'annulation.
S'agissant de la notification de payer, il fait valoir que le contrôle réalisé par la CPAM [Localité 5] sur la facturation ne repose sur aucune base légale, de sorte que la notification de payer encourt l'annulation.
Sur le fond, , il indique que la CPAM [Localité 3] ne démontre pas qu'il serait à l'origine d'un quelconque manquement aux règles de facturation ou de tarification, qu'il a parfaitement respecté les règles de tarification et n'a pas perçu de sommes indues mais que ce sont les prestataires qui n'ont pas respecté les règles, que certains indus réclamés concernaient des soins ayant eu lieu en HAD mais qui ne relevaient pas des soins pris en charge par l'HAD, que la caisse ne fournit aucune preuve tangible de la dette de l'établissement, qu'il n'appartient pas au médecin coordinateur de relever les anomalies de facturation, et que la caisse n'a pas appliqué à l'indu la minoration que lui impose l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et l'arrêté du 19 avril 2018, en application desquels l'indu doit être minoré à concurrence de 40 % et ne saurait, dès lors, être supérieur à la somme de 57 293,97 euros.
La CPAM [Localité 5] , pour conclure à la confirmation du jugement, oppose que l'établissement HAD est financé par des forfaits GHT « tout compris », qu'il fait l'objet d'un financement à l'activité qui procède de forfaits quotidiens dénommés GHT, lesquels sont des forfaits destinés à couvrir l'ensemble des charges supportées par l'établissement pour assurer la prise en charge globale du patient et que l'assurance maladie contrôle les prestations comprises dans le forfait GHT.
S'agissant du bien-fondé de l'action en recouvrement de l'indu, elle indique que l'établissement HAD a perçu un forfait GHT alors que des prestations, incluses dans ledit forfait, ont été facturées en plus par des professionnels libéraux, qu'elle a alors financièrement pris en charge deux fois les mêmes prestations et qu'en conséquence la part du forfait GHT correspondant à ces prestations a été indûment perçue par l'établissement HAD. Elle ajoute que ces prestations auraient dû être facturées et payées directement par l'établissement.
Concernant la charge de la preuve, elle soutient qu'elle apporte la preuve du caractère indu des anomalies reprochées de par un tableau récapitulatif qu'elle produit, que l'établissement a été en mesure d'émettre des observations sur ces anomalies, ce qu'il a fait et ce qui a conduit à retirer certaines anomalies concernant des prestations pour lesquelles l'établissement a prouvé qu'il avait réglé directement les professionnels de santé mais que pour le surplus l'établissement ne produit aucun élément permettant de contredire les sommes réclamées.
Elle indique que l'établissement est pleinement responsable du suivi médical global des patients dans le cadre d'une HAD, que le non-respect par les professionnels de santé de l'admission en HAD du patient n'est pas opposable à la caisse et n'exonère pas l'établissement de son obligation de rembourser.
Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.
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* Sur la recevabilité de l'appel :
Conformément aux dispositions de l'article 538 du code de procédure civile, le délai de recours par voie ordinaire est d'un mois en matière contentieuse.
En application de ces dispositions et de celles de l'article 668 du code de procédure civile, lorsque l'appel est formé par déclaration notifiée par voie postale, la date de notification est, à l'égard de celui qui y procède, celle de l'expédition de la lettre.
Aux termes de l'article 642 du même code, tout délai expire le dernier jour à vingt-quatre heures. Le délai qui expirait normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé est prorogé jusqu'au premier jour ouvrable suivant.
En l'espèce, il est établi que l'établissement HAD [4] s'est vu notifier le 9 juin 2022 le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Douai.
Si, suite à cette notification, le délai d'appel expirait normalement le samedi 9 juillet 2022, il a été prorogé au premier jour ouvrable suivant, soit le lundi 11 juillet 2022 à minuit.
La date de notification étant, à l'égard de celui qui y procède, celle de l'expédition de la lettre, la déclaration d'appel a été régulièrement envoyée le 11 juillet 2022, avant l'expiration du délai imparti.
Dès lors, l'établissement HAD [4] est recevable en son appel.
* Sur le moyen tiré de l'incompétence de l'auteur de la notification de payer:
Aux termes de l'article D. 253-6 du code de la sécurité sociale, le directeur peut, conformément aux dispositions de l'article R. 122-3, déléguer sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme. Il peut déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme. Cette délégation doit préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu'il peut effectuer et leur montant maximum s'il y a lieu.
En l'espèce, la cour constate que la CPAM [Localité 5] verse aux débats une délégation de signature du directeur, M. [V] [S], au profit du directeur adjoint, M. [N] [Z], avec pour date d'effet le 17 septembre 2019 , étant précisé que la notification de payer date du 18 décembre 2019.
En outre, la délégation ainsi produite précise bien, conformément à l'article D. 253-6 précité, la nature des opérations pouvant être effectuées.
Ainsi, la délégation étant régulière, la demande d'annulation de la notification de payer par l'établissement HAD [4] sera rejetée ;
* Sur le moyen tiré de l'irrégularité du contrôle exercé par la caisse :
Aux termes de l'article L. 162-29 du code de la sécurité sociale, les établissements de santé sont tenus de permettre aux organismes d'assurance maladie d'exercer leur contrôle, en vertu de l'article L. 162-30, sur les assurés hospitalisés et sur l'activité des services dans les conditions définies par un décret en Conseil d'État qui fixe notamment la teneur, la périodicité et les délais de production des informations qui doivent être adressées à cette fin aux organismes d'assurance maladie.
L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale précise qu'en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, des actes, prestations ou produits figurant sur les listes mentionnées dans divers articles du code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il en résulte que la caisse peut exercer un contrôle, que ce dernier peut notamment avoir lieu en cas de constat d'anomalies ce qui est le cas en l'espèce, et que ce constat justifie l'ouverture d'une action en réclamation de l'indu.
En l'espèce, par courrier du 30 septembre 2019, la CPAM [Localité 5] a informé l'établissement d'un contrôle sur les facturations du 1er janvier au 30 décembre 2018, duquel plusieurs anomalies ont été constatées et a invité l'établissement a faire valoir ses observations sur ce point, ce qui a été fait et ce qui a conduit à une minoration du montant de l'indu réclamé.
Il résulte de ces éléments que le moyen tendant à l'annulation de la notification de payer ne saurait prospérer.
La décision déférée sera ainsi confirmée en ce qu'elle a rejeté le moyen tiré de l'irrégularité de la procédure.
* Sur le principe de l'indu :
L'article R. 6121-4-1 du code de la santé publique définit l'hospitalisation à domicile comme celle apportant à domicile des soins continues et coordonnés à des patients souffrant de pathologies graves, aiguës ou chroniques. La prise en charge d'un patient selon cette modalité particulière ne peut avoir lieu que sur prescription médicale du médecin traitant ou d'un médecin hospitalier selon l'article D. 6124-306 du code de la santé publique.
Ce mode d'hospitalisation est financé sous forme de forfaits quotidiens dénommés Groupes Homogènes de Tarifs (GHT).
Le forfait GHT doit, aux termes des dispositions des articles R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, désormais codifiés R. 162-33-1 et R. 162-33-2, couvrir l'ensemble des dépenses afférentes aux soins et prestations dispensés à domicile aux assurés sociaux par un service HAD, à l'exception de certaines prestations pouvant être facturées en sus du forfait GHT, par une prise en charge distincte.
En effet, les dispositions de l'article R. 162-32 du code de la sécurité sociale, désormais codifiées à l'article R. 162-33-1 disposent que : « Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 sont les suivantes :
1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés notamment en fonction de la durée du séjour. »
L'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, devenu R. 162-33-2, liste précisément les actes et prestations donnant lieu à facturation en sus du forfait appelé « groupe homogène de tarif ».
Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect des règles qu'il énonce et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
IL résulte en outre des articles D. 6124-306 et D. 6124-308 du code de la santé publique, qu'il incombe à l'établissement d'hospitalisation à domicile une mission de coordination des soins fournis aux patients pris en charge par celui-ci. Le dernier de ces textes prévoit expressément que le médecin coordinateur organise le fonctionnement médical de l'établissement et qu'il veille notamment à l'adéquation et la permanence des prestations fournies aux besoins des patients et à la bonne transmission des dossiers médicaux.
En l'espèce, , la CPAM [Localité 5] verse aux débats des tableaux détaillés dans lesquels il est mentionné, notamment, l'identité du patient, la durée du séjour HAD, l'identité du médecin prescripteur, la nature de l'acte, la date de remboursement des sommes, le montant remboursé ainsi que le montant de l'indu. Ces tableaux, qui font apparaître toutes les informations nécessaires à l'identification des actes litigieux, permettent d'identifier très précisément les actes pour lesquels un indu a été réglé par la caisse.
Eu égard à ces éléments non utilement remis en cause , la caisse est fondée à engager une action contre l'établissement HAD [4] dès lors que les forfait « GHT » sont directement réglés à cet établissement, peu important que l'établissement produise diverses conventions signées avec des professionnels de santé.
Cette action dirigée contre l'établissement n'exclut pas une éventuelle action à l'encontre des professionnels de santé s'il est démontré que ces derniers auraient commis un manquement aux règles de tarification ou de facturation des prestations litigieuses.
Eu égard à ce qui précède, la cour , par confirmation de la décision déférée, retient le caractère fondé en son principe de l'indû réclamé.
* Sur le montant de l'indu :
L'établissement HAD [4] soutient que l'indu doit être minoré à concurrence de 40 %, par l'application combinée de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 19 avril 2018, et ne saurait ainsi être supérieur à la somme de 57 293,97 euros, en lieu et place des 95 489,95 euros réclamés par la caisse.
Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'arrêté du 19 avril 2018, fixant le taux de minoration des indus notifiés aux établissements de santé mentionnés à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique prévoit, que lorsque l'action en recouvrement mentionnée à l'article L. 133-4 précité porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionnée à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, le montant de l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré de 40 %.
En l'espèce, il est établi que l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile, facturée par un établissement mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique qui mentionne les établissements d'HAD et que, dès lors, l'indu doit être minoré de 40 %.
L'indu réclamé par la caisse étant de 95 489,95 euros, il sera par application des textes précités et par infirmation du jugement entrepris, ramené à la somme de 57 293,97 euros.
* Sur les dépens et les frais irrépétibles :
Compte tenu de l'issue du litige, l' établissement HAD [4] supportera les dépens d'appel.
Les premiers juges ont fait une exacte appréciation de l'équité.
L'équité ne commande pas de faire application de l'article 700 du code de procédure civile au bénéfice de l'établissement HAD [4] , s'agissant des frais irrépétibles d'appel.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, par mise à disposition au greffe,
Déclare recevable l'appel interjeté par l' Etablissement hospitalisation à domicile HAD [4],
Confirme le jugement déféré excepté quant au montant de l'indû et à la condamnation prononcée à l'encontre de l'établissement HAD [4],
Statuant à nouveau de ces seuls chefs et y ajoutant,
DIT que le montant de l'indû est de 57 293,97 euros,
Condamne l'établissement HAD [4] à payer la somme de 57 293,97 euros à la caisse primaire d'assurance maladie [Localité 5],
Condamne l'établissement HAD [4] aux dépens d'appel,
Rejette la demande formée par l'établissement HAD [4] au titre des frais irrépétibles d'appel,
Le Greffier, Le Président,
