Cour de cassation, 19 décembre 2019. 18-22.765

CIV. 2 CF COUR DE CASSATION ______________________ Audience publique du 19 décembre 2019 Cassation partielle sans renvoi M. PIREYRE, président Arrêt n° 2173 F-D Pourvoi n° S 18-22.765 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E _________________________ AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS _________________________ LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Pyrénées-Orientales, dont le siège est [...] , contre l'arrêt rendu le 11 juillet 2018 par la cour d'appel de Montpellier (4e B chambre sociale), dans le litige l'opposant à Mme K... S..., domiciliée [...] , défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; Vu la communication faite au procureur général ; LA COUR, en l'audience publique du 20 novembre 2019, où étaient présents : M. Pireyre, président, M. Gauthier, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. Gauthier, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales, de la SCP Coutard et Munier-Apaire, avocat de Mme S..., l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Vu les articles R. 160-1 et R. 160-2 du code de la sécurité sociale, le dernier, dans sa rédaction issue du décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, applicable au litige, les articles 25, § 6, et 26, § 6, du règlement (CE) n° 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d'application du règlement (CE) n° 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale ; Attendu, selon le premier de ces textes, que les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1 ; qu'il résulte du deuxième de ces textes que les soins dispensés à ces personnes, sur autorisation préalable des caisses d'assurance maladie, dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, sont soumis aux mêmes règles de remboursement ; Attendu, selon l'arrêt attaqué, que Mme S... s'est déplacée en Espagne pour y subir une intervention chirurgicale, réalisée le 5 juillet 2016, à l'institut V..., à Barcelone ; que la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales (la caisse) ayant limité la prise en charge de ces soins sur la base des tarifs pratiqués en France, l'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que, pour accueillir ce recours et dire que la caisse devra prendre en charge l'intégralité des frais de soins litigieux, l'arrêt relève que l'assurée bénéficiait d'une autorisation préalable en l'absence de réponse de la caisse à compter de l'expiration du délai de deux semaines prévu à l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale ; que la caisse n'est pas fondée à restreindre ultérieurement ces conditions de remboursement ; qu'elle ne saurait opposer à l'assurée le courrier du 27 avril 2016 aux termes duquel elle précise que « le remboursement des soins reçus à l'étranger s'effectue sur la base des tarifs français, et sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française », une telle précision étant de nature à restreindre les conditions du remboursement antérieurement accordé à l'assurée ; que de même, si l'imprimé Cerfa « Soins reçus à l'étranger", signé par l'assurée le 22 août 2016, postérieurement à son opération, et adressé à la caisse, laisse apparaître que l'assurée a opté pour un remboursement des frais exposés sur la base de la législation française, la caisse n'est pas fondée à lui opposer un document établi postérieurement à la date à laquelle l'autorisation de remboursement de frais de soins a été réputée accordée ; Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'elle constatait que l'assurée avait donné son accord pour le remboursement des frais litigieux dans les conditions prévues par la législation française, la cour d'appel a violé les textes susvisés ; Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait de statuer sur l'autre branche du moyen : CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il dit que la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales devra prendre en charge les soins engagés par Mme S... s'agissant de l'opération chirurgicale subie le 5 juillet 2016 en Espagne et condamne la caisse à rembourser à l'assurée la somme de 11 537 euros correspondant à la part non prise en charge par la caisse et sa mutuelle, l'arrêt rendu le 11 juillet 2018, entre les parties, par la cour d'appel de Montpellier ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; REJETTE la demande en remboursement des frais d'intervention chirurgicale réalisée le 5 juillet 2016 en Espagne; Condamne Mme S... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ; Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, prononcé et signé par le président en son audience publique du dix-neuf décembre deux mille dix-neuf et signé par Mme Thomas, greffier de chambre qui a assisté au prononcé de l'arrêt.MOYEN ANNEXE au présent arrêt Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR confirmé le jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale des Pyrénées-Orientales et, par conséquent, d'AVOIR dit que la CPAM des Pyrénées-Orientales doit prendre en charge intégralement les frais de soins engagés par Mme K... S... afférents à l'opération chirurgicale subie le 5 juillet 2016 en Espagne, d'AVOIR condamné la CPAM des Pyrénées-Orientales à rembourser à Mme K... S... la somme de 11.537 euros, correspondant à la part non prise en charge par la caisse primaire et la mutuelle de Mme S... et d'AVOIR condamné la CPAM des Pyrénées-Orientales à payer à Mme K... S... la somme de 1.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, AUX MOTIFS QUE : « Sur la demande de remboursement : L'article 7 de la directive n° 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers précise :'4. Les coûts des soins de santé transfrontaliers sont remboursés ou payés directement par l'État membre d'affiliation à hauteur des coûts qu'il aurait pris en charge si ces soins de santé avaient été dispensés sur son territoire, sans que le remboursement excède les coûts réels des soins de santé reçus. Lorsque l'intégralité du coût des soins de santé transfrontaliers est supérieure au montant qui aurait été pris en charge si les soins avaient été dispensés sur son territoire, l'État membre d'affiliation peut décider néanmoins de rembourser l'intégralité du coût'. En parallèle, l'article 35 du règlement (CE) n° 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale énonce : '1. Les prestations en nature servies par l'institution d'un État membre pour le compte de l'institution d'un autre État membre, en vertu du présent chapitre, donnent lieu à remboursement intégral. 2. Les remboursements visés au paragraphe 1 sont déterminés et effectués selon les modalités prévues par le règlement d'application, soit sur la base de justificatifs des dépenses effectives, soit sur la base de forfaits pour les États membres dont les structures juridiques ou administratives rendent inadéquat le remboursement sur la base des frais réels'. L'article 25 du règlement n° 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d'application du règlement (CE) n° 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale précise quant à lui : '5. Si le remboursement de ces frais n'a pas été demandé directement auprès de l'institution du lieu de séjour, les frais exposés sont remboursés à la personne concernée par l'institution compétente conformément aux tarifs de remboursement pratiqués par l'institution du lieu de séjour ou aux montants qui auraient fait l'objet de remboursements à l'institution du lieu de séjour si l'article 62 du règlement d'application avait été appliqué dans le cas en question. L'institution du lieu de séjour fournit à l'institution compétente qui le demande les indications nécessaires sur ces tarifs ou montants. 6. Par dérogation au paragraphe 5, l'institution compétente peut procéder au remboursement des frais exposés dans les limites et conditions des tarifs de remboursement fixés par sa législation, à condition que la personne assurée ait donné son accord pour se voir appliquer cette disposition'. En droit interne, aux termes de l'article R. 160-1 du code de la sécurité sociale, les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. L'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale en sa rédaction applicable au litige précise par ailleurs en son I que les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit. L'article R. 160-2 précité mentionne par ailleurs en son II que l'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. En l'espèce, dès lors que l'appelante sollicitait la prise en charge d'un traitement impliquant son séjour dans un établissement de soins pour une nuit, il est constant que le remboursement des frais de soins ainsi reçus ne pouvait intervenir que sur autorisation préalable de la caisse, conformément à l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale tel qu'applicable au litige. A cet égard, il y a lieu de relever que la caisse reconnaît, aux termes de son courrier du 27 avril 2016, d'une part, avoir reçu le 17 mars 2016 la demande d'autorisation en vue de recevoir des soins programmés à l'étranger formulée par l'assurée et, d'autre part, ne pas y avoir apporté de réponse dans un délai de deux semaines, de sorte que l'autorisation demandée par l'assurée est réputée accordée, en application de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale tel qu'applicable au litige. Si, le 25 mars 2016, le médecin conseil national a émis un avis défavorable d'ordre administratif consécutivement à la demande de l'assurée, celui-ci ne saurait lui être opposé, dans la mesure où aucune décision n'a été notifiée à cette dernière dans un délai de deux semaines après réception de sa demande par l'intimée. Dès lors, en ce que l'assurée bénéficiait de l'autorisation préalable au remboursement des frais de soins en l'absence de réponse de la caisse à compter de l'expiration du délai de deux semaines prévu à l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, l'intimée n'était pas fondée à restreindre ultérieurement ces conditions de remboursement. Ainsi, alors que les textes européens applicables prévoient alternativement une possibilité de remboursement ou de paiement direct de l'État membre d'affiliation à hauteur des coûts qu'il aurait pris en charge si ces soins de santé avaient été dispensés sur son territoire ou le remboursement intégral des prestations en nature servies par l'institution d'un État membre pour le compte de l'institution d'un autre État membre, la caisse n'est pas fondée à restreindre les conditions de remboursement des soins autorisés à l'assurée en l'absence de réponse dans le délai de deux semaines prévu à l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, postérieurement à la date à laquelle ladite autorisation était réputée accordée, alors que celle-ci faisait suite à une demande initiale de l'assurée aux termes de laquelle elle n'avait pas donné son accord pour que la CPAM procède au remboursement des frais exposés dans les limites et conditions des tarifs fixés par la législation française. Il en résulte que l'intimée ne saurait opposer à l'appelante le courrier du 27 avril 2016 aux termes duquel elle précise que 'le remboursement des soins reçus à l'étranger s'effectue sur la base des tarifs français, et sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française', une telle précision étant de nature à restreindre les conditions du remboursement antérieurement accordé à l'assurée. De même, si l'imprimé Cerfa 'Soins reçus à l'étranger' signé par l'assurée le 22 août 2016, postérieurement à son opération et adressé à la caisse laisse apparaître que l'assurée a opté pour un remboursement des frais exposés sur la base de la législation française, la caisse n'est pas fondée à lui opposer un document établi postérieurement à la date à laquelle l'autorisation de remboursement de frais de soins a été réputée accordée. Au vu des justificatifs de frais produits par l'assurée, il y a donc lieu de confirmer le jugement en ce qu'il dit que la CPAM doit prendre en charge intégralement les frais de soins engagés par cette dernière à la suite de son opération chirurgicale subie le 5 juillet 2016 et condamne l'intimée à lui rembourser une somme de 11 537 euros, sans qu'il n'y ait lieu d'assortir cette condamnation d'une astreinte. Sur la demande de dommages et intérêts : Bien que l'appelante sollicite le versement de dommages et intérêts en réparation d'un prétendu préjudice économique, les factures qu'elle verse aux débats, sans autre explication, ne sont pas de nature à caractériser l'existence d'un préjudice qu'elle aurait subi consécutivement à une faute commise par l'intimée. Il convient donc de confirmer le jugement en ce qu'il déboute l'assurée de sa demande de dommages et intérêts pour préjudice économique. Sur les autres demandes : Il y a lieu de condamner la caisse à payer à l'assurée la somme de 1 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ». ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE : « Sur les dispositions de l'article R. 160-2 II du code de la sécurité sociale : II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies : 1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ; 2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ; 3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. L'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale, modifié par décret n° 2014-516 du 22 mai 2014, dispose en son II : « II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies : 1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ; 2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ; 3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code ». En l'espèce, il apparaît que Mm K... S... est atteinte d'une maladie évolutive invalidante et orpheline dite Syringomyélie et qu'elle ne s'est vu proposer en France que des traitements à but antalgique. Face à l'aggravation et à l'importance de ses symptômes (difficultés à se mouvoir, cruralgie, spasticité de tout le corps, engourdissement des bras, des jambes et des mains jusqu'à une paresthésie partielle, céphalées, douleurs au ganglion cervical et gastriques, troubles urinaires, vertiges, discopathies cervicales), elle a subi le 5 juillet 2016 à Barcelone une intervention chirurgicale non pratiquée en France, consistant à sectionner le « filum terminal » de la moelle épinière. Mme S... avait adressé à la CPAM des Pyrénées-Orientalles le 09 mars 2016 une demande d'autorisation préalable pour des oins programmées dans l'institut V... de Barcelone. La CPAM des Pyrénées-Orientales a exprimé un refus de prise en charge par courrier du 27 avril 2016, soit après l'expiration du délai de deux semaines prévu par l'article R. 332-4. Dans ces conditions, au jour de l'intervention chirurgicale réalisée à Barcelone le 05 juillet 2016, l'autorisation de la caisse était réputée accordée. La caisse primaire d'assurance maladie reconnaît le dépassement de ce délai et indique qu'elle a décidé d'une prise en charge partielle des soins à hauteur de 4.818,08 euros (la Mutuel de Mme S... ayant procédé pour sa part à un remboursement à hauteur de 1.445 euros). Toutefois que le non-respect du délai pour prendre position sur la demande d'entente préalable entraîne l'obligation de la caisse de prendre en charge intégralement les soins en question, sans possibilité pour elle d'opposer une limitation du remboursement. Dans ces conditions, Mme S... est bien fondée à demander le remboursement des frais non remboursés par l'organisme d'assurance-maladie, lesquels s'élèvent à 11.537 euros. En considération de ces éléments, il y a lieu de faire droit à la demande principale de Mme K... S.... Il n'apparaît pas nécessaire, pour assurer l'exécution de la présente décision, de l'assortir d'une astreinte ; que cette demande est donc rejetée. Mme S... ne précise pas ce qu'elle entend pas le « préjudice économique » dont elle demande réparation ; que cette demande est donc rejetée. Des considérations tirées de l'équité ne font pas apparaître la nécessité de condamnée la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales à payer à la partie adverse une somme quelconque sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. » 1/ ALORS QUE, l'accord donné par la caisse à des soins donnés à l'étranger ne lui impose pas de prendre en charge le coût réel de ces frais tels qu'exposés par l'assuré social auprès des établissements de soins étrangers ; que cet accord donné aux soins n'impose à la caisse que la prise en charge du montant des frais qui auraient été remboursés en France si tel a été le choix de l'assuré social ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a relevé que Mme S... avait opté pour un remboursement des frais exposés sur la base de la législation française (arrêt p.7 avant-dernier paragraphe) ; qu'en jugeant néanmoins que la CPAM devait prendre en charge intégralement les frais de soins engagés par Mme S..., la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations, a violé l'article 35 du règlement (CE) n° 883/2004, l'article 25 du règlement (CE) n° 987/2009 et les articles R. 160-1 et R. 160-2 du code de la sécurité sociale, 2/ ALORS QUE, en cas de soins dispensés à l'étranger, l'assuré doit dans un premier temps solliciter l'accord de la Caisse pour le remboursement des soins, puis, dans un second temps, en cas d'accord de la caisse, lui indiquer s'il entend bénéficier d'un remboursement des soins sur la base du tarif de la sécurité sociale du pays de soins ou sur la base du tarif français de sécurité sociale ; qu'en énonçant que, dès lors que la Caisse avait donné son accord au remboursement des soins, elle ne pouvait par la suite procéder à un remboursement calculé sur la base du tarif français sollicité par Mme S..., dans un document établi postérieurement à la date à laquelle l'autorisation de remboursement de frais de soins lui avait été accordée (arrêt p.7), la cour d'appel a statué par un motif inopérant, en violation de l'article 35 du règlement (CE) n° 883/2004, de l'article 25 du règlement (CE) n° 987/2009 et des articles R. 160-1 et R. 160-2 du code de la sécurité sociale.