Texte intégral
TRIBUNAL
JUDICIAIRE
DE PARIS [1]
[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées aux parties par LRAR le :
1 Expédition délivrée à Maître MACHELE en LS le :
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PS ctx protection soc 3
N° RG 22/02063 - N° Portalis 352J-W-B7G-CXTMM
N° MINUTE :
Requête du :
30 Juillet 2022
JUGEMENT
rendu le 07 Février 2024
DEMANDERESSE
ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE
POLE CONTENTIEUX GENERAL
[Adresse 4]
[Localité 3]
Représentée par Maître Camille MACHELE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant
DÉFENDEUR
Monsieur [HG] [H]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Comparant
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Mathilde SEZER, Juge
Laurent BARROO, Assesseur
Jean Louis BILLIOT, Assesseur
assistés de Marie LEFEVRE, Greffière
Décision du 07 Février 2024
PS ctx protection soc 3
N° RG 22/02063 - N° Portalis 352J-W-B7G-CXTMM
DEBATS
A l’audience du 22 Novembre 2023 tenue en audience publique, avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 07 Février 2024.
JUGEMENT
Rendu par mise à disposition au greffe
Contradictoire
en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE
Par courrier recommandé en date du 30 juillet 2022, Monsieur [HG] [H], masseur kinésithérapeute, a formé opposition à la contrainte émise le 26 juillet 2022 et notifiée le 29 juillet 2022 par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] (la caisse) pour un montant de 13 879, 50 euros correspondant à un indu lié à des anomalies de facturation sur la période du 14 mars 2019 au 22 juillet 2021.
L’affaire a été appelée à l’audience du 22 novembre 2023 à laquelle elle a été plaidée.
La caisse demande au tribunal de valider la contrainte pour son entier montant et de condamner Monsieur [H] à lui verser la somme de 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.
Elle fait valoir que suite à un signalement, elle a procédé à un contrôle de l’activité de Monsieur [H] dans le cadre duquel elle a identifié des facturations d’actes en contradiction avec les déclarations des patients auditionnés qui ont justifié un indu qui a été notifié au professionnel le 22 octobre 2021 puis en l’absence de paiement, une mise en demeure et enfin une contrainte.
Elle soutient que les explications de Monsieur [H] confirment que celui-ci a facturé des actes qu’il n’a pas réalisés alors que sa facturation doit être l’exact reflet des séances qu’il réalise, tant sur la cotation que sur les dates des actes.
En défense, Monsieur [HG] [H] fait valoir que l’ensemble des séances facturées a été réalisées, conformément aux prescriptions médicales, mais que la facturation a parfois été transmise avec un décalage quant à la date des séances car il est confronté à une patientèle âgée, parfois désorientée et qui oublie en conséquence régulièrement d’apporter une carte vitale ou le carton des rendez-vous de sorte que le pointage des séances est difficile.
Par ailleurs, il indique que certains patients prennent des rendez-vous et les oublient entraînant pour lui une perte de temps pour prendre en charge d’autres patients ce qui justifient la facturation de ces rendez-vous.
Il reproche à la caisse de ne se fonder que sur les déclarations des patients dont certains sont âgés, désorientés ou ne parlent pas bien le français.
Il insiste sur le fait qu’il n’existe aucun indu, seules les dates des actes étant erronées.
L’affaire a été mise en délibéré au 24 janvier 2024.
MOTIFS DE LA DECISION
Suivant les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les organismes d’assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l’inobservation des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité.
Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l'indu engagé par les organismes d'assurance maladie à l'encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :
- il incombe à l'organisme d'assurance maladie qui est à l'initiative de la demande d'indu de rapporter la preuve du bienfondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l'établissement de santé,
- le professionnel ou l'établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l'organisme à l'appui de sa demande,
- il appartient enfin au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bienfondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.
Il appartient donc à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation au besoin par la production d'un tableau récapitulatif et le professionnel de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.
Le demandeur à l'action en contestation de la décision de la caisse, tendant au recouvrement d'un indu, doit rapporter la preuve, qui lui incombe, du type d'actes concernés et de la tarification appliquée par ses soins et pour chacun d'entre eux.
L'article 5 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) des masseurs kinésithérapeutes qui comprend les dispositions générales et la liste des actes pris en charge par l'Assurance Maladie dispose que « seuls pourront être pris en charge ou remboursés par la caisse d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : (…) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. »
Il en découle que seuls peuvent être facturés à l’assurance maladie, les actes effectivement réalisés par le professionnel de santé.
Concernant Madame [N] [L],
La caisse reproche à Monsieur [H] d’avoir facturé trois séances le 30 décembre 2019, le 2 janvier 2020 et le 3 janvier 2020 pour un montant de 81, 72 euros alors que la patiente a indiqué dans un courrier du 12 mars 2020, à l’origine du contrôle diligenté, qu’elle avait pris rendez-vous mais avait dû annuler.
Monsieur [H] confirme n’avoir effectué aucune des trois séances mais fait valoir que cette patiente a pris et annulé des rendez-vous à deux reprises de sorte qu’il a décidé de facturer les séances compte tenu du temps perdu sur les créneaux réservés.
Cependant ces éléments ne sauraient justifier la facturation desdites séances auprès de l’assurance maladie et Monsieur [H] reconnaissant ne pas avoir effectué les séances, l’indu est donc justifié.
Concernant Monsieur [PI] [E],
La caisse reproche à Monsieur [H] d’avoir facturé des séances réalisées pendant le premier confinement du 17 mars 2020 au 21 mai 2020 et, en dehors de cette période, plus de deux fois par semaine alors que le patient a déclaré lors de son audition par son agent assermenté qu’il n’effectuait que deux séances par semaines, rarement trois et qu’il n’avait bénéficié d’aucune séance pendant le premier confinement.
Monsieur [H] ne formule aucune observation concernant la période du confinement. Il fait en revanche valoir que ce patient a des difficultés de compréhension, parle très mal le français, qu’il est atteint de plusieurs pathologies et qu’il a demandé à venir plus de deux fois par semaine.
Or, le requérant verse aux débats un extrait de ses facturations dont il ressort qu’il a facturé des séances quatre fois par semaine entre le 16 septembre 2019 et le 27 septembre 2019 puis de quatre à cinq fois par semaine du 18 décembre 2019 au 17 janvier 2020, sur la base d’une prescription du 11 octobre 2019 mentionnant la réalisation de deux séances par semaine puis quatre fois par semaine du 2 avril 2020 au 12 mai 2020 soit pendant la période de confinement et, en tout état de cause sur la base d’une prescription médicale du 15 février 2020, mentionnant également la réalisation de deux séances hebdomadaires.
Ainsi la facturation ne correspondant ni aux prescriptions médicales, ni aux déclarations du patient ni même à celles de Monsieur [H], l’indu est donc justifié pour les séances facturées au-delà de deux séances par semaine.
Concernant Madame [K] [O],
La caisse reproche à Monsieur [H] d’avoir facturé des séances du 8 juillet 2019 au 19 juillet 2019 alors que l’assurée était en vacances au Maroc ce dont s’est assuré son agent par le contrôle de son passeport et, en dehors de cette période, plus de deux à trois fois par semaine en contradiction avec les déclarations de la patiente qui a indiqué observer deux séances par semaine et parfois trois.
Monsieur [H] ne formule aucune observation quant à la facturation de séances durant la période d’absence de la patiente et maintient que l’ensemble des séances facturées ont été réalisées.
Or, il ressort des pièces de la procédure qu’il a facturé entre trois et quatre séances par semaine du 19 mars au 18 avril 2019 puis à nouveau du 4 juillet 2019 au 29 août 2019 soit, notamment, pendant la période d’absence avérée de sa patiente. La même fréquence de facturation peut être observée du 3 octobre 2019 au 15 novembre 2019 puis du 13 décembre 2019 au 17 janvier 2020.
Du 15 janvier 2021 au 12 février 2021, l’intéressé a facturé de quatre à cinq séances hebdomadaires. Il justifie cette fréquence par un besoin quasi quotidien d’expectoration alors que la prescription de séance de kinésithérapie respiratoire n’apparaît que sur la prescription datée du 25 mai 2021, qui est donc postérieure à ces séances, et au titre de laquelle il a également facturé les vingt séances prescrites sur la période du 25 mai 2021 au 23 juin 2021.
Il résulte de ce qui précède que l’indu est justifié s’agissant des séances facturées durant la période du 8 juillet au 19 juillet 2019 et au-delà de deux fois par semaine.
Concernant Monsieur [W] [U],
La caisse reproche à Monsieur [H] d’avoir facturé de trois à cinq séances par semaine concernant ce patient qui a déclaré lors de son audition ne suivre qu’une séance par semaine, sans jour fixe.
Monsieur [H] indique lui-même dans ses observations écrites, suivre ce patient deux fois par semaine alors qu’il ressort des extraits de facturation qu’il a facturé de trois à cinq séances par semaines sur la période du 16 avril 2019 au 28 juillet 2020.
Il en découle que l’indu est justifié pour les séances facturées plus d’une fois par semaine.
Concernant Madame [TI] [D],
La caisse reproche à Monsieur [H] d’avoir facturé plus de trois séances par semaine avant la période du 31 mai 2021 au 11 juin 2021 alors que la patiente indique qu’elle ne consultait alors que deux fois par semaine et parfois trois.
Monsieur [H] indique lui-même dans ses observations que cette patiente consulte deux à trois fois par semaine, ajoutant « et quelque fois plus à sa demande ».
Or, il ressort des extraits de facturation qu’il a facturé quatre séances par semaine du 5 octobre 2020 au 20 novembre 2020, entre trois et cinq séances du 19 janvier 2021 au 4 mars 2021, puis uniquement à compter du 2 juin 2021 alors que la patiente a déclaré que ses séances avaient été regroupées à raison de quatre à cinq fois par semaine du 31 mai 2021 au 11 juin 2021 en prévision d’un déplacement en province.
Il en résulte que la facturation opérée par Monsieur [H] ne reflète absolument pas les séances effectuées de sorte que la caisse est donc fondée à récupérer le montant des séances facturées au-delà de trois fois par semaine avant la période du 31 mai 2021 au 11 juin 2021 nonobstant l’attestation (non conforme aux dispositions de l’article 202 du code de procédure civile) produite par Monsieur [H] aux termes de laquelle la patiente affirme avoir effectué l’ensemble des séances prescrites par son médecin traitant auprès de l’intéressé entre 2019 et 2021.
Concernant Monsieur [V] [J],
La caisse reproche à Monsieur [H] d’avoir facturé plus d’une séance par semaine alors que le patient a indiqué suivre une séance par semaine, jamais plus, en général le mercredi à 15h30.
Monsieur [H] indique quant à lui dans ses écritures que ce patient consulte deux fois par semaine mais que celui-ci souffre de troubles spatio-temporels et oublie souvent ses rendez-vous.
Il ressort des extraits de facturation que Monsieur [H] a facturé entre deux et cinq séances par semaine entre le 15 juillet 2019 et le 3 mars 2021 en contradiction avec ses propres écritures et les propos du patient recueillis par l’agent assermenté de la caisse.
Par ailleurs, l’annulation d’un rendez-vous par le patient ne peut justifier sa facturation à l’assurance maladie.
La caisse est donc fondée à recouvrer l’indu correspondant au séances facturées au-delà d’une séance par semaine.
Madame [Z] [A],
La caisse reproche à Monsieur [H] d’avoir facturé quatre à cinq séances par semaine alors que la patiente a déclaré avoir bénéficié de deux séances par semaine, jamais plus, à des jours variables.
Monsieur [H] indique que cette patiente a consulté deux fois par semaine, rarement trois puis quelques fois quatre.
Cependant, il ressort des extraits de facturation qu’il a facturé quatre séances par semaine dès le 17 juin 2019 et jusqu’au 5 juillet 2019 puis du 23 septembre au 25 octobre 2019 puis de deux à cinq séances par semaine du 28 octobre 2019 au 20 décembre 2019 puis trois séances par semaine du 27 février 2020 au 7 avril 2020 et, enfin entre trois et quatre séances du 22 juin 2020 au 20 août 2020.
Il ajoute en note sur les extraits de facturation que les rendez-vous ont donné lieu à de nombreuses annulations et reports.
Il en découle que les facturations au-delà de deux séances par semaine ont été effectuées en contradiction avec les déclarations de la patiente et Monsieur [H] ne produit aucun élément de nature à établir la réalité des séances effectuées alors que des annulations de séances ne sauraient justifier leur facturation à l’assurance maladie.
Concernant Madame [RD] [T] [R],
La caisse reproche à Monsieur [H] d’avoir facturé plus de trois séances par semaine contrairement à la fréquence décrite par sa patiente.
Monsieur [H] indique à la fois dans ses écritures que la patiente a « consulté deux fois par semaine » et que « la fréquence des séances était de 2 à 5 » alors qu’il indiquait dans son courrier du 20 avril 2023 à la caisse que la patient consultait deux fois par semaine.
Il apparaît ainsi que Monsieur [H] tente de justifier après coup les informations ressortant des extraits de facturation qui mettent en évidence la facturation de deux à 5 séances hebdomadaires sur la base de prescriptions médicales mentionnant :
Deux séances par semaine le 19 février 2019 ;Trois séances par semaine le 3 octobre 2019 ; Deux à trois séances par semaine le 14 janvier 2020.
Il en découle que la caisse est fondée à récupérer le montant correspondant aux séances facturées au-delà de trois fois par semaine.
Concernant Madame [S] [I],
La caisse reproche à Monsieur [H] d’avoir facturé plus de deux séances par semaine et des séances pendant la période du 30 mars au 24 juillet 2020 alors que la patiente a indiqué lors de son audition qu’elle effectuait depuis 2019 deux séances par semaine avec une interruption à compter du premier confinement et jusqu’en septembre ou octobre 2020.
Dans son courrier du 30 juillet 2022, Monsieur [H] indiquait voir cette patiente trois fois par semaine. Il ne formule aucune observation quant à la facturation de séances durant la période d’interruption citée par sa patiente.
Or, il verse aux débat des extraits de facturation de séances 4 à 5 fois par semaine du 25 mars 2019au 25 avril 2019, puis 3 à 4 fois par semaine du 20 septembre 2019 au 25 octobre 2019 puis à nouveau du 21 janvier 2020 au 20 février 2020 puis 4 fois par semaine du 8 juin 2020 au 24 juillet 2020 et enfin entre 2 et 4 fois par semaine du 2 septembre 2020 au 12 octobre 2020.
Les facturations apparaissent donc à nouveau en contradiction tant avec l’audition de la patiente qu’avec les propres écritures de monsieur [H].
L’indu est donc justifié pour les séances facturées du 30 mars au 24 juillet 2020 et au-delà de deux séances par semaine.
Concernant Madame [X] [G],
La caisse reproche à Monsieur [H] d’avoir facturé des séances au-delà des deux séances hebdomadaires dont a fait état a patiente lors de son audition.
Dans son courrier du 30 juillet 2022, Monsieur [H] indique que cette patiente consultait deux à trois par semaine suite à un AVC puisqu’elle a continué à venir pour une ténosynovite de l’épaule droite deux fois par semaine.
Or, il verse lui-même aux débats des extraits de facturation dont il ressort de trois à quatre séances facturées par semaine et aucune ordonnance pour la prise en charge d’une pathologie de l’épaule droite.
La facturation étant ainsi en contradiction tant avec l’audition de la patiente qu’avec les propres écritures de Monsieur [H], la caisse est fondée à récupérer le montant des actes facturés plus de deux fois par semaine.
Concernant Madame [F] [C],
La caisse reproche à Monsieur [H] d’avoir facturé des séances au-delà de trois fois par semaine alors que lors de son audition la patiente a déclaré qu’elle suivait deux à trois séances par semaine.
Monsieur [H] indique lui-même dans ses écritures que Madame [C] consultait deux à trois fois par semaine alors qu’il ressort des extraits de facturation qu’il produit qu’il en a facturé de trois à cinq par semaine en contradiction avec ses propres écritures.
Concernant Madame [Y] [M],
La caisse retient que la patiente a déclaré qu’elle effectuait deux séances par semaine, parfois une et rarement trois.
Dans son courrier du 30 juillet 2022, Monsieur [H] indiquait que cette patiente consultait deux à trois fois par semaine alors qu’il ressort des extraits de facturation qu’il verse aux débats qu’il a facturé à l’assurance maladie quatre séances hebdomadaires du 18 mars 2019 au 12 avril 2019, puis du 17 juin 2019 au 12 juillet 2019 et enfin de trois à quatre séances hebdomadaires du 12 août 2019 au 4 octobre 2019.
L’indu est donc justifié.
Concernant Madame [IF] [P],
La caisse reproche à Monsieur [H] d’avoir facturé plus de deux séances par semaine en contradiction avec les déclarations de la patiente lors de son audition.
Il ressort en effet des propres extraits de facturation produits par Monsieur [H] que celui-ci a facturé quatre séances par semaine du 4 février 2020 au 19 mars 2020 puis du 28 mai 2020 au 21 juillet 2020 et enfin du 30 septembre 2020 au 30 novembre 2020. Dans ses dernières écritures, il indique qu’il effectuait deux séances pour le genou et deux séances pour le travail de l’équilibre alors qu’il indiquait dans son courrier du 30 juillet 2022 que cette patiente consultait deux à trois fois par semaine pour une pathologie du genou.
L’indu apparaît donc justifié pour les séances facturées plus de deux fois par semaine.
Concernant Madame [ND] [B],
Il ressort de son audition que la patiente a déclaré qu’elle suivait deux séances de kinésithérapie par semaine au maximum. Or, il ressort des pièces versées par Monsieur [H] qu’il a facturé entre deux et trois séances par semaine du 17 avril 2019 au 12 juin 2019 puis quatre séances par semaine du 12 juin 2019 au 10 juillet 2019 et du 1er octobre 2019 au 15 novembre 2019 alors qu’il écrivait dans son courrier du 30 juillet 2022 que cette patiente consultait trois fois par semaine.
La caisse est donc fondée à poursuivre le remboursement des sommes correspondant aux séance facturées au-delà de deux fois par semaine.
* * *
Il ressort de tout ce qui précède que la facturation de Monsieur [H] sur la période contrôlée n’est corroborée par aucun des patients interrogés par l’agent assermenté de la caisse. Celle-ci est d’ailleurs en contradiction avec les propres écritures de Monsieur [H].
Par ailleurs, l’intéressé n’apporte aucune explication quant à la facturation de séances pendant des périodes d’absence avérée de certains patients et a reconnu avoir facturé à l’assurance maladie des séances réservées par les patients mais annulées tardivement ou oubliées.
Enfin, Monsieur [H] a reconnu à l’audience que les actes n’étaient pas nécessairement facturés à la date de leur réalisation.
Or, il reconnaît ainsi que sa facturation n’est pas le reflet des actes effectués de sorte que bien qu’il ne soit pas contesté par la caisse que Monsieur [H] n’a jamais facturé de séances au-delà du nombre figurant sur les différentes prescriptions médicales, c’est à bon droit qu’elle a poursuivi le recouvrement des actes dont la réalité n’est pas corroborée par les déclarations des patients entendus.
Monsieur [H] ne contestant pas les calculs et montants retenus par la caisse, il y a lieu de confirmer la contrainte pour son entier montant, soit la somme de 13 879 euros, et de condamner Monsieur [H] à verser cette somme à la caisse primaire d’assurance maladie.
Par ailleurs, conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [H] est condamné au paiement des dépens.
En revanche, compte tenu de la situation respective des parties, il n’y a pas lieu à condamnation sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort et mise à disposition au greffe,
VALIDE la contrainte émise le 26 juillet 2022 et notifiée le 29 juillet 2022 par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] à l’encontre de Monsieur [HG] [H] pour son entier montant soit la somme de 13 879, 50 euros dont 12 617, 73 euros au titre des actes remboursés de manière indue et 1 261, 77 euros au titre des majorations de retard ;
CONDAMNE Monsieur [HG] [H] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] la somme de 13 879, 50 euros ;
CONDAMNE Monsieur [HG] [H] au paiement des dépens ;
DEBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
Fait et jugé à Paris, le 07 février 2024,
La greffière La présidente
N° RG 22/02063 - N° Portalis 352J-W-B7G-CXTMM
EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :
Demandeur : ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE
Défendeur : M. [HG] [H]
EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :
A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,
Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d`y tenir la main,
A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.
En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.
P/Le Directeur de Greffe
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